Wpa guidance on mental health and mental health care in migrants



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Orientações da Associação Mundial de Psiquiatria (WPA) sobre a saúde mental e cuidados de saúde mental em migrantes1
DINESH BHUGRA1, SUSHAM GUPTA2, KAMALDEEP BHUI3, TOM CRAIG1, NISHA DOGRA4, J. DAVID INGLEBY5, JAMES KIRKBRIDE6, DRISS MOUSSAOUI7, JAMES NAZROO8, ADIL QURESHI9, THOMAS STOMPE10, RACHEL TRIBE11

1Institute of Psychiatry, King’s College London, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK; 2East London NHS Foundation Trust, London, UK; 3Queen Mary School of Medicine and Dentistry, London, UK; 4Greenwood Institute of Child Health, University of Leicester, UK; 5European Research Centre on Migration and Ethnic Relations, University of Utrecht, The Netherlands; 6University Department of Psychiatry, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK; 7Ibn Rushd University Psychiatric Centre, Casablanca, Morocco; 8University of Manchester, UK; 9Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain; 10Psychiatric University Clinic, Vienna, Austria; 11School of Psychology, University of East London, London, UK

O propósito destas orientações é revisar a evidência disponível atualmente sobre problemas de saúde mental em migrantes e apresentar conselhos a clínicos e formuladores de políticas sobre como prover migrantes com serviços de saúde mental apropriados e acessíveis. As três fases do processo de imigração e as implicações relevantes para a saúde mental são delineadas, bem como os problemas específicos de grupos como mulheres, crianças e adolescentes, idosos, refugiados e aqueles que buscam asilo político, e lésbicas, homossexuais, bissexuais e transgêneros. São discutidos os conceitos de luto cultural, identidade cultural e congruência cultural. É descrita a epidemiologia dos transtornos mentais em migrantes. Uma série de recomendações é fornecida a formuladores de políticas, provedores de serviços e clínicos objetivando melhorar os cuidados à saúde mental em migrantes, cobrindo as necessidades especiais de migrantes no que diz respeito a farmacoterapias e psicoterapias.

Palavras chave: migrantes, saúde mental, luto cultural, identidade cultural, congruência cultural, esquizofrenia, transtornos mentais comuns, suicídio, farmacoterapias, psicoterapias, serviços de saúde mental

(World Psychiatry 2010;9)

A WPA está comprometida com a promoção da eqüidade no acesso aos serviços de saúde mental para pessoas de diferentes idades, sexos, raças/etnias, religiões e níveis sócio-econômicos. Como parte deste compromisso, a Associação decidiu dedicar uma das orientações a serem desenvolvidas como parte de seu Plano de Ação 2008-2011 (1,2) à saúde mental e cuidados de saúde mental em migrantes. Uma Força-Tarefa foi nomeada com este propósito, a qual produziu este documento.

Profissionais de saúde mental trabalham em um mundo crescentemente multicultural, moldado pela migração de pessoas com diferentes panos de fundo culturais, raciais e étnicos. As pessoas migram por muitas razões: políticas, sócio-econômicas e educacionais. A diversidade de culturas, etnias, raças e razões para migração pode tornar um desafio entender as experiências de doença em migrantes cujo pano de fundo anterior difere significativamente daquele do clínico.

A cultura tem um importante papel na apresentação do sofrimento e da doença, e diferenças culturais impactam o diagnóstico e tratamento de populações de migrantes, em parte devido a variações lingüísticas, religiosas e sociais daquelas do clínico que provê o cuidado. Além disto, parece que a incidência e prevalência dos transtornos mentais variam entre pessoas de diferentes panos de fundo culturais, dada a interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A provisão de cuidados à saúde é necessariamente influenciada pelas demandas de pessoas de diferentes culturas e é importante que diferenças culturais sejam consideradas e compreendidas para se chegar a uma impressão diagnóstica e plano de tratamento corretos.



MIGRAÇÃO E SAÚDE MENTAL DE MIGRANTES

A migração é definida como um processo de ir de um país, região ou lugar de residência para se estabelecer em outro. A duração desta nova residência varia, mas para o propósito deste relatório, o foco está em indivíduos que se mudam permanentemente ou semipermanentemente para outro país. Migrantes podem se mover em massa ou isoladamente. Por exemplo, pessoas que migram por razões econômicas ou educacionais podem se mover isoladamente e, em um estágio posterior, receberem suas famílias, enquanto pessoas que migram por razões políticas podem se mover em massa com ou sem suas famílias (3). Uma proporção significativa de pessoas que migram se tornará uma minoria étnica no novo país.


O processo de migração tem sido descrito como ocorrendo em três estágios amplos. O primeiro estágio é a pré-migração, envolvendo a decisão e preparo da mudança. O segundo estágio, migração, é a mudança física dos indivíduos de um lugar para outro. O terceiro estágio, pós-migração, é definido como a “absorção do migrante no contexto social e cultural da nova sociedade”. Regras sociais e culturais e novos papéis podem ser aprendidos neste estágio (4,5). O estágio inicial de migração pode ter taxas mais baixas de doença mental e de problemas de saúde comparativamente com os estágios posteriores, devido à idade mais jovem naquele estágio e os problemas com aculturação e a potencial discrepância entre a realização dos objetivos e as conquistas reais em estágios posteriores (6). Vale a pena notar que os estágios freqüentemente não são separáveis e fundem-se uns aos outros.
Durante os estágios de migração, poderá haver fatores que predispõem os indivíduos aos transtornos mentais. Fatores na pré-migração incluem a estrutura de personalidade de um indivíduo, migração forçada e perseguição, entre outros. Fatores na migração incluem luto cultural. Choque cultural, uma discrepância entre expectativas e conquistas, e aceitação pela nova nação são potenciais fatores pós-migração (7,8). A Tabela 1 fornece um guia para a avaliação dos fatores acima em migrantes.

Grupos especiais

Alguns grupos têm outros fatores que necessitam serem considerados na avaliação e manejo.


Mulheres

Mulheres podem ser o migrante primário ou podem seguir o migrante primário. Suas experiências de migração e resposta ao estresse serão diferentes das dos homens. Além disto, mudanças e expectativas no papel sexual depois da migração irão influenciar a forma como as mulheres respondem ao estresse da migração e à adaptação pós-migração. Mudanças na demografia em direção a mais mulheres migrando e trabalhando em período integral significa que o estresse em mulheres está aumentando mais.




Crianças e adolescentes

Crianças e adolescentes podem ter diferentes razões para migrar e podem acompanhar a família ou migrar por si mesmos, especialmente como refugiados ou em busca de asilo político. Separação de um ou de ambos os pais, como parte de uma seqüela da migração, pode criar problemas no vínculo e no desenvolvimento subseqüente. Migração sazonal regular de pais ou migração em série de membros da família e outros padrões de migração criarão estresse adicional. Crianças podem ter dificuldades em se adaptar em casa e na escola, e crianças mais velhas podem terminar cuidando das mais jovens.




Idosos

As razões para migração de adultos mais velhos pode diferir daquelas dos mais jovens. Pessoas idosas podem ter migrado em um estágio mais precoce de suas carreiras e vida e podem sentir-se já estabelecidas no novo país ou podem migrar em idade mais avançada ao novo país de forma a se juntar à sua família. Múltiplos riscos de migrantes idosos relacionados a racismo, preconceito etário, sexo e pobre acesso a serviços, podem todos atuar como barreiras à busca de ajuda e à saúde (9). Demência, depressão e ansiedade entre idosos podem variar de acordo com a condição de migrante, mas a busca de ajuda também pode variar (9,10).


Tabela 1 Itens a serem investigados na avaliação de migrantes

Pré-migração
   Razões (p.ex., estudo, econômica, política)
   Preparação
   Em grupo ou isolada
   Grau de controle sobre a migração

Migração
   Quanto tempo atrás?
   Por quê?
   Idade quando chegou?
   Possível retorno ou permanente?
   Condição de asilado?
   Experiências prévias

Pós-imigração
   Aspirações/conquistas
   Aculturação e adaptação
   Atitudes em relação à nova cultura
   Atitudes da nova cultura
   Redes de apoio disponíveis/acessíveis

Entrevistador
   Valores, preconceitos próprios
   Estar consciente dos pontos fortes e fraquezas da cultura de alguém

Refugiados e aqueles que buscam asilo

De acordo com a Convenção de Genebra, um refugiado é alguém que tem um “medo bem fundamentado de ser perseguido por razões de raça, religião, nacionalidade, pertencer a um grupo social ou ter uma opinião política particular, está fora do seu país de nacionalidade e é incapaz ou, devido a tal medo, mostra-se relutante em servir-se da proteção daquele país”. Alguém que busca asilo é quem deixou seu país de origem, requereu ser reconhecido como um refugiado e está aguardando uma decisão do novo governo.

Os refugiados são, talvez, os mais vulneráveis de todos os grupos migrantes para contrair doenças físicas e mentais. Falta de preparo, atitude do novo país, pobre condição de vida, falta de ou pobre emprego e apoio social flutuante contribuem para esta vulnerabilidade. Taxas de transtornos mentais são duas vezes maiores em populações de refugiados em comparação com aqueles que migram por razões econômicas (11).

O risco de transtorno de estresse pós-traumático e de transtornos mentais comuns aumenta com a duração da detenção (12,13) e está também relacionado com desemprego, falta de suporte familiar e o complicado processo de obtenção de asilo político (11). Aqueles que buscam asilo menos provavelmente se engajarão em serviços de saúde mental (14,15). A patologização e a medicalização de experiências comuns devem ser evitadas.



Lésbicas, homossexuais, bissexuais e transgêneros

Lésbicas, homossexuais, bissexuais e transgêneros (LGBT) podem querer fugir se seu país de origem considera estes comportamentos como ilegais. Eles podem ter problemas quando se revelam para si mesmos ou para outros, contribuindo para um estresse internalizado. Eles podem escolher evadir-se mas as leis no novo país podem não permitir isto ou atitudes públicas predominantes em relação aos LGBT podem determinar as respostas sociais. No caso dos transgêneros, pode ser a busca por intervenções cirúrgicas/médicas que os impulsionam. Atitudes da família, condição ego-distônica no indivíduo e homofobia na nova sociedade afetarão a fixação de residência.


Luto cultural

A perda da estrutura social e da cultura podem causar uma reação de pesar (16). A migração envolve a perda de atitudes, valores, estruturas sociais e redes de suporte familiar, incluindo a linguagem (especialmente coloquial e dialetos). Enlutar-se por esta perda pode ser visto como uma reação sadia e uma conseqüência natural da migração; entretanto, se os sintomas causam um sofrimento ou prejuízo e duram por um período de tempo significativo, intervenção psiquiátrica pode ser justificada. Eisenbruch (17) definiu luto cultural como uma experiência resultante da perda de estruturas sociais, de valores culturais e da auto-identidade. A pessoa vive no passado, é visitada por forças sobrenaturais do passado quando dorme ou acordada e vivencia sentimentos de culpa. Imagens do passado (incluindo imagens traumáticas) irrompem na sua vida e ela é tomada por ansiedades, pensamentos mórbidos e irritabilidade. Os sintomas de luto cultural podem ser erroneamente diagnosticados por causa de questões envolvendo a linguagem e cultura e pelo uso de critérios diagnósticos ocidentais aplicados a pessoas não ocidentais.




Identidade cultural

Mudanças psicossociais vivenciadas por imigrantes incluem aculturação, um processo que pode ser voluntário ou forçado e que resulta na assimilação de valores culturais, costumes, crenças e linguagem da comunidade majoritária (18). Mudanças nas atitudes, valores familiares, status geracional e afiliações sociais podem ocorrer tanto na cultura majoritária e quanto na minoritária na medida em que as duas interagem; entretanto, tipicamente uma cultura tende a ser dominante (19).

Mudanças culturais na identidade podem ser estressantes e resultarem em problemas de autoestima e de saúde mental. O contato entre a comunidade migrante ou minoritária com a comunidade nova ou dominante pode levar à assimilação, rejeição, integração ou desculturação (4). A rejeição, na qual o indivíduo ou grupo minoritário se retira do grupo majoritário, pode levar em casos extremos à separação ou segregação. A desculturação, na qual o indivíduo ou grupo minoritário vivencia uma perda da identidade cultural, alienação e estresse aculturativo, pode levar ao etnocídio (4). Estresses pós-migração incluem choque e conflito cultural, que podem levar a um senso de confusão cultural, sentimentos de alienação e isolamento, e depressão (7). Atitudes de novas sociedades, incluindo racismo, combinadas com estresses de potencial desemprego, uma discrepância entre conquistas e expectativas, dificuldades financeiras, preocupações legais, moradia pobre e uma falta geral de oportunidades de progresso na sociedade hospedeira, podem levar a problemas de saúde mental em indivíduos vulneráveis.

A aculturação pode habilitar indivíduos culturalmente enlutados a ganhar uma aparência de equilíbrio. Os migrantes que vivenciam a perda de sua cultura e culpa por deixarem sua terra natal podem, na medida em que a aculturação tem lugar, vivenciar um sentimento de fazer parte do novo país. A cultura majoritária pode parecer menos ameaçadora e mais convidativa na medida em que o indivíduo se torna mais proficiente lingüística e socialmente na nova cultura. Apoio social pode ocorrer na forma de amizades, oportunidades de emprego e de cuidados médicos. Integração e assimilação podem ajudar a reduzir sentimentos de perda e de pesar na medida em que o imigrante começa a incorporar aspectos da cultura majoritária.

Na aculturação, a interação da cultura do migrante com a cultura majoritária do novo país é um processo dinâmico e recíproco que pode resultar em mudanças no grupo cultural mais amplo, aumentando a habilidade das pessoas da cultura dominante a apreciar e compreender melhor aspectos da cultura do migrante e reconhecer algumas das necessidades daqueles que migraram.

Congruência cultural

Densidade étnica, isto é, o tamanho de um grupo étnico particular em relação à população total em uma área especificada, pode ser um fator que influencia as taxas de transtornos mentais em minoria étnicas. Além disto, um senso de alienação poder ocorrer se características culturais e sociais de um indivíduo diferem daquelas da população circundante, enquanto um senso de pertencimento tende a ocorrer se o indivíduo e a população circundante tem características culturais e sociais similares.

Um aumento na densidade étnica pode melhorar o apoio social e a adaptação de alguns indivíduos que migraram, ainda que possa aumentar o sofrimento em outros, em particular se existe um conflito cultural entre o indivíduo e sua cultura de origem (8). Isto pode contribuir para alguns dos resultados conflitantes entre estudos que investigaram a relação entre densidade étnica e a incidência de doença mental em grupos étnicos minoritários. Por exemplo, uma correlação inversa entre a incidência de esquizofrenia em minorias étnicas não brancas em Londres e a proporção daquelas minorias na população local foi encontrada; foi levantada a hipótese de que maior exposição a ou falta de proteção contra estresse pode aumentar a taxa de esquizofrenia em minorias étnicas não brancas (20); entretanto, um estudo anterior falhou no apoio à hipótese da densidade étnica para explicar a maior incidência de esquizofrenia em grupos de migrantes (21).

É importante considerar a natureza da sociedade da qual um indivíduo migrou para aquela para onde migrou e as características sociais do indivíduo que migrou, ao determinar quão bem uma pessoa se adaptará durante o processo de migração. Sociedades sociocêntricas ou coletivistas enfatizam a coesividade, laços fortes entre indivíduos, solidariedade grupal, interdependência emocional, tradicionalismo e identidade coletiva. Sociedades egocêntricas ou individualistas enfatizam a independência, laços frouxos entre indivíduos, independência emocional, liberalismo, auto-suficiência, iniciativa individual e autonomia. Bhugra (22) levantou a hipótese de que indivíduos que migram de sociedades predominantemente sociocêntricas ou coletivistas, para uma sociedade que é predominantemente egocêntrica ou individualista, mais provavelmente poderão ter problemas de adaptação na nova cultura, especialmente se os indivíduos são sociocêntricos em seu próprio sistema de crenças. Uma conseqüente falta de um sistema de suporte social adequado, disparidade entre expectativas e conquistas e baixa autoestima podem resultar desta dissonância na cultura do indivíduo e da população circundante.

Um aumento na densidade étnica pode ajudar a diminuir o sofrimento do indivíduo nesta situação, especialmente por prover um sistema de suporte social. Por exemplo, uma pessoa que migra para os Estados Unidos, uma sociedade predominantemente egocêntrica, vinda do Vietnã, uma sociedade predominantemente sociocêntrica, pode sentir-se isolada e alienada, especialmente se ela é sociocêntrica na aparência. Sentimentos de isolamento e de alienação podem ser diminuídos e o suporte social melhorado se outras pessoas do Vietnã, com visão sociocêntrica, envolvam esta pessoa na área onde ela se estabeleça; entretanto, o indivíduo sociocêntrico pode permanecer na periferia da sociedade do novo país na medida em que a fluência lingüística e social da cultura dominante possa não ser alcançada.

O luto cultural pode ser minimizado se o migrante é capaz de manter laços à cultura de origem, quer seja através do aumento da densidade étnica, de melhor suporte social ou mantendo crenças e práticas religiosas. Indivíduos que migram de uma cultura predominantemente sociocêntrica para uma sociedade que é predominantemente egocêntrica por natureza podem vivenciar poucos problemas e uma transição relativamente fácil para a nova cultura, se eles são normalmente egocêntricos ou individualistas em sua aparência. Neste caso, um aumento na densidade étnica pode ser desvantajoso e exacerbar ou causar conflitos culturais e sofrimento mental.



EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS EM MIGRANTES

Esquizofrenia

Ödegaard (23) relatou pela primeira vez que as taxas de esquizofrenia entre noruegueses que migraram para os Estados Unidos da América eram mais altas comparadas com noruegueses na Noruega. Ele apontou que o pico de taxas de admissão ocorria 10 a 12 anos depois da migração e viu este resultado como um resultado da migração.

Subseqüentemente, diversos estudos mostraram que migrantes, especialmente afro-caribenhos no Reino Unido e na Holanda, tem taxas de esquizofrenia entre 2,3 a 16 vezes maior que as das populações brancas locais (24,25). Um risco três vezes maior para esquizofrenia em migrantes foi relatado em uma revisão sistemática recente (26).

Cochrane and Bal (27) demonstraram que taxas de admissão de pacientes com esquizofrenia eram elevadas entre irlandeses, paquistaneses, caribenhos e indianos nascidos migrantes. Eles apresentaram (28) várias hipóteses para explicar estes diferenciais, os quais são brevemente considerados abaixo.


A primeira hipótese foi de que o país de origem tem taxas mais altas de esquizofrenia. Entretanto, quatro estudos do Caribe (29-32) não relataram aumento. Taxas de esquizofrenia no Reino Unido têm se mostrado mais altas entre (segundas) gerações mais jovens de afro-caribenhos, indicando que fatores genéticos podem não ter um papel e outros fatores sociais e ambientais podem ser importantes (33,34).

Uma segunda hipótese foi que a esquizofrenia predispõe à migração. O indivíduo com esquizofrenia sente-se inquieto e isto contribui para um potencial movimento pelas fronteiras. Entretanto, não somente há poucos dados a apoiar isto como, se isto fosse o caso, as taxas deveriam ser altas em cada grupo de migrantes, o que não é o relatado.

Uma terceira hipótese foi que a migração produz estresse. Migração e perdas associadas a ela são eventos de vida significativos e podem contribuir para a gênese da esquizofrenia. Entretanto, como Ödegaard (23) demonstrou, o pico das taxas ocorre 10 a 12 anos depois da migração. Separação dos pais tem se mostrado mais comum em afro-caribenhos em comparação com asiáticos do sul e também em comparação com controles comunitários (35), o que pode sugerir que padrões inseguros de ligação podem contribuir para um senso desarmônico do eu, afetando assim a identidade cultural.

Uma quarta hipótese foi que um diagnóstico errôneo de esquizofrenia estava envolvido, devido a uma falta de consciência sobre a cultura e normas dos migrantes (36,37). Bhugra et al (38) mostraram que, em sua amostra de Trinidade, delírios de perseguição eram raros mas alucinações visuais mais comuns que no grupo londrino. Stompe et al (39) também apontaram diferenças culturais nos sintomas.

Densidade étnica tem mostrado ser um fator importante na compreensão das taxas elevadas de esquizofrenia em alguns grupos de migrantes. Bhugra (22) postulou que a congruência cultural, quando pessoas com valores culturais semelhantes vivem perto umas das outras, pode ser mais importante a este respeito. Outros trabalhos são urgentemente necessários para mapear congruência cultural e densidade étnica com dados epidemiológicos.

Parker and Kleiner (41) levantaram a hipótese de que a discrepância entre conquistas e expectativas podem ter contribuído para as altas taxas de psicoses em sua amostra. Isto foi replicado em Londres, especialmente para discrepâncias entre aspirações e conquistas no que diz respeito à moradia (42,43), o que pode afetar a autoestima do indivíduo. Por quê esta falta de autoestima leva à esquizofrenia e não à depressão necessita ser melhor investigado. Provocação racial não é incomum e pode contribuir para a baixa autoestima (44). Veling et al (45) encontraram que a discriminação percebida combina com as taxas de psicose em migrantes.

Transtornos mentais comuns

Um considerável número de estudos populacionais no Reino Unido se voltaram para as taxas de transtornos mentais comuns em imigrantes. Os achados não foram de todo consistentes. Não é surpreendente que imediatamente depois da migração, indivíduos podem estar otimistas e esperançosos e assim mostrar níveis baixos de depressão e ansiedade, o que pode mudar na medida em que eles começam a se estabelecer, sentirem-se decepcionados pela nova cultura e talvez pela sua própria cultura, e começarem a ruminar sobre as perdas que tiveram, levando-os desse modo à depressão. Alguns estudos mostram que as taxas de transtornos mentais comuns entre migrantes são mais altas que entre os membros da nova cultura mas outros estudos não mostram diferença ou mostram taxas mais baixas (46-48).

O estudo EMPIRIC no Reino Unido relatou que mulheres paquistanesas eram 1,37 vezes mais propensas e mulheres de Bangladesh eram 0,65 vezes menos propensas a apresentarem transtornos mentais (48). A partir do mesmo grupo de dados, Weich et al (47) apontaram que mulheres mais velhas (com idade entre 55 e 74 anos) de origem indiana e paquistanesa tinham taxas mais altas de transtornos mentais comuns. Isto pode refletir o período desde a migração e merece ser mais bem estudado. Uma possibilidade é que os migrantes sentem-se encurralados e desenvolvem um senso de derrota que pode levá-los à depressão. Gilbert and Allan (49) associaram sentir-se encurralado com desamparo aprendido. Nazroo (46) relatou que aqueles que migraram antes dos 11 anos de idade ou que nasceram na Grã-Bretanha mais provavelmente (2,5 vezes mais para o grupo caribenho e indiano e 1,5 vezes mais para as amostras do Paquistão e de Bangladesh) recebiam um diagnóstico de transtorno ansioso. Aqueles que eram fluentes na língua inglesa eram especialmente mais prováveis de serem diagnosticados com um transtorno ansioso.

Transtorno de estresse pós-traumático

Refugiados políticos ou aqueles fugindo de guerra ou de desastres naturais responderão diferentemente ao trauma (50). Jenkins (51) apontou que mulheres salvadorenhas refugiadas na América do Norte explicam seu sofrimento como “nervios” – uma categoria cultural que inclui disforia, dores e acessos subjetivos de intenso calor, que são respostas normativas criadas culturalmente a estressores anormais. Experiências similares foram descritas entre refugiados do Tibet (52) e do Khmer (53).



Suicídio e tentativa de suicídio

As taxas de tentativas de suicídio e de suicídio completado tem se mostrado elevadas na diáspora de mulheres do sul da Ásia em todo o globo (54). As taxas cresceram entre as mulheres mais jovens, com idade entre 18 e 25 anos, mas não entre adolescentes (55,56). Este aumento ao redor da idade de 18 anos sugere que, quando as mulheres começam a se individualizar e a encontrar seu caminho no mundo, um elemento de conflito cultural com seus pais ou membros da família pode ter um papel. Comparando a identidade cultural entre adolescentes e seus pais, encontrou-se que adolescentes que tentam o suicídio ingerindo grande quantidade de medicamentos tem pontos de vista menos tradicionais que seus pais. McKenzie et al (57) apontaram que taxas de suicídio eram mais altas que o esperado entre mulheres asiáticas mais velhas.

Taxas de suicídio entre migrantes britânicos, neozelandeses e irlandeses na Austrália eram mais altas quando comparadas com as taxas em seus países de origem (58). Taxas baixas entre europeus do sul eram explicadas como resultado de exames de saúde antes da migração. Morrell et al (59) também relataram que na Austrália as taxas entre europeus do norte eram mais altas, enquanto mulheres do oriente médio mostravam taxas muito baixas. Status sócio-econômico para os homens (60), tensões e transições culturais para as mulheres (61) e qualidade de vida e funcionamento emocional (62) são alguns dos fatores que influenciam as taxas de suicídio.

CUIDADOS DE SAÚDE MENTAL EM MIGRANTES

A Tabela 2 lista uma série de recomendações a formuladores de políticas, provedores de serviços e clínicos, objetivando melhorar os cuidados à saúde mental de migrantes. Alguns aspectos mais específicos são ressaltados nas seções seguintes.



Saúde física

A saúde física de migrantes necessita ser explorada em cada avaliação por uma série de razões. Os transtornos mentais podem estar escondendo doenças infecciosas subjacentes, que podem influenciar sua apresentação. Condições físicas podem ser afetadas por condições psiquiátricas. Indivíduos de países tradicionais podem não acreditar no dualismo mente-corpo e podem apresentar-se com sintomas somáticos que podem tornar-se inexplicáveis medicamente, levando assim a investigações desnecessárias, freqüentemente inoportunas, contribuindo para o estresse. O clínico deve realizar um exame físico completo e as investigações necessárias como indicado, fornecendo uma explanação clara para o que está sendo feito.




Tratamentos farmacológicos

Devido a diferentes farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos psicotrópicos, diversos grupos étnicos mostram uma vulnerabilidade aumentada aos seus efeitos colaterais. Em regime de doses fixas de haloperidol, os asiáticos apresentam significativamente mais efeitos colaterais extrapiramidais que brancos (63). Relatos apontam que hispânicos requerem metade da dose de antidepressivos tricíclicos para alcançar benefício terapêutico e são mais sensíveis a seus efeitos colaterais (64). Afro-americanos são considerados de maior risco para desenvolverem toxicidade ao lítio porque o co-transporte do sódio-lítio, um mecanismo geneticamente determinado que troca o lítio extracelular por sódio extracelular, é menos efetivo (65). Assim, os clínicos devem olhar para diferenças em migrantes e assegurar-se de que os pacientes iniciem o tratamento com doses baixas dos medicamentos, que serão depois gradualmente aumentadas.



Tabela 2 Recomendações para melhorar os cuidados à saúde mental de migrantes

Formuladores de políticas
   - Políticas claras que levem em consideração os direitos humanos de migrantes, refugiados e daqueles que buscam asilo político devem ser desenvolvidas.
   - Recursos adequados devem ser disponibilizados de acordo com as necessidades.
   - Recursos adequados para treinamento, incluindo treinamento de competência cultural, devem estar disponíveis.
   - Diferentes setores do governo (p.ex., saúde, educação, justiça, assuntos internos, relações exteriores) devem ser envolvidos.
   - Mudanças nos critérios de admissão devem ser discutidos com todos os interessados mais do que serem arbitrariamente impostos.
   - Educação pública e mensagens públicas sobre saúde mental para refugiados, aqueles que buscam asilo político e migrantes devem ser conduzidas.

Provedores de serviços
   - Serviços separados ou agrupados devem ser disponibilizados, sendo essencial que não haja barreiras à busca de ajuda.
   - Serviços devem ser culturalmente sensíveis, geograficamente acessíveis e apropriados emocionalmente.
   - Treinamento em competência cultural deve ser fornecido e medidas obrigatórias para que ela seja alcançada devem ser consideradas.
   - Outros modelos, tais como o do “corretor cultural” ou o da “ligação cultural”2, devem ser empregados onde indicado.
   - Pesquisa regular dos fatores epidemiológicos, bem como com abordagens qualitativas, devem ser conduzidas de forma a avaliar e monitorar patologias.
   - Auditorias regulares da acessibilidade, aceitação e uso dos tratamentos devem ser conduzidas.

Clínicos
   - Clínicos devem ter acesso a fontes que os informem sobre aspectos culturais específicos.
   - Consciência cultural e treinamento de competências devem ser obrigatórios e atualizações regulares devem fazer parte disto.
   - Clínicos devem prover serviços culturalmente apropriados, relacionados à língua e outras necessidades de migrantes, refugiados e daqueles que buscam asilo político. Crianças, idosos e outros grupos especiais devem ter suas necessidades atendidas.
   - Clínicos podem querer discutir e desenvolver serviços específicos, tanto baseados em condições particulares (p.ex., traumas) como no sexo.
   - Sempre que possível, aspectos de saúde mental de migrantes, refugiados e daqueles que buscam asilo político, devem fazer parte do currículo e treinamento de clínicos.
   - O treinamento cultural é de interesse de todos e deve fazer parte do treinamento de outros profissionais da saúde, incluindo profissionais de cuidados primários.

Culturas diversas tem diferentes atitudes e expectativas sobre medicamentos. Certos indivíduos podem ver medicamentos à base de ervas como mais naturais e aceitáveis. Os grupos étnicos com forte tradição em remédios à base de ervas podem ter crenças opostas ao avanço de práticas psicofarmacológicas. Os pacientes podem se engajar no preparo doméstico de ervas, as dosagens são fixadas, alívio rápido é esperado, efeitos colaterais mínimos e a mudança para um novo regime inquestionável (66). Se a medicação falha em alcançar estes ideais, ela será descontinuada e o modelo correspondente de doença menosprezado.

Atitudes culturais também afetam a interpretação de efeitos colaterais, que podem se enquadrar nos modelos explanatórios mantidos pelo paciente. Por exemplo, o perfil de efeitos colaterais do lítio é tido como universal mas certos efeitos expressam um significado culturalmente proeminente (67). Pacientes chineses em litioterapia de longo prazo não se preocupam com polidipsia e poliúria porque isto é compatível com a percepção de que a remoção de toxinas em excesso no corpo é boa, mas eles não aceitam ocorrência de fadiga, na medida em que ela pode significar perda da energia vital (67).

A adesão ao tratamento é muito influenciada pela qualidade da relação médico-paciente. A visão do médico como um especialista no manejo colaborativo de condições crônicas, atualmente favorecida por corporações profissionais e grupos de pacientes no ocidente, pode não se conformar com a imagem de um “bom” médico em outras culturas, onde um estilo mais de autoridade/diretivo é preferido. Quando os grupos culturais do paciente e do médico estiverem em conflito, isto pode ter um papel fora do consultório, levando a uma transferência e contra-transferência cultural que irá afetar a adesão (68). De fato, a adesão reduzida a tratamento psiquiátrico encontrada em afro-americanos é considerada um resultado deste fator (69).

Práticas dietéticas culturais também irão impactar diretamente a farmacocinética de um medicamento. CYP3A4 é inibido por suco de pomelo e CYP1A2 por cafeína, sendo o último induzido por vegetais crucíferos (repolho, brócolis e couve de Bruxelas) e cigarro. A indução de C por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAH) encontrados na fumaça de cigarro leva a uma queda nos níveis plasmáticos de antidepressivos e antipsicóticos (70). O hábito de fumar é afetado por valores religiosos e, assim, suas taxas variam significativamente entre grupos étnicos. Grelhar carne sobre um calor seco também produz PAH e assim a indução de CYP1A2 ocorrerá em lugares onde isto é comum, como na Turquia e em muitos países asiáticos3.

O uso de medicamentos complementares, freqüentemente não declarados ao médico, tanto porque seja visto como insignificante ou porque é sentido que o médico não o entenderá, pode causar interações farmacológicas. A interação de Erva de São João e alcaçuz (comumente usado na medicina tradicional chinesa) aumenta os níveis plasmáticos de metabólitos ativos dos tricíclicos e pode produzir efeitos colaterais sérios (71). Outros medicamentos tradicionais podem conter grandes quantidades de metais pesados - tais como ouro, prata, estanho, cobre, bário, chumbo, mercúrio, zinco, antimônio e ferro – e podem causar toxicidade. Prescrições associadas de mudanças na dieta e na ingestão de fluídos influenciarão a absorção e ação de medicamentos. Rituais religiosos como o jejum total ou parcial pode, de forma semelhante, alterar a eficácia e tolerabilidade de um medicamento prescrito.

Os médicos devem explorar as atitudes sobre medicamentos, expectativas de suas ações, crenças religiosas, dietas e uso de tabaco e de bebidas alcoólicas. É sempre valioso começar com uma dose baixa, aumentá-la gradualmente, monitorar os efeitos colaterais e manter o paciente e seus cuidadores tão informados quanto possível.

Psicoterapias

Os migrantes encontram desafios particulares quando procuram assistência em serviços psicoterápicos, no mínimo acreditando que tais serviços podem não se aplicar a eles ou não serem úteis para eles.


Uma compreensão precisa do pano de fundo cultural da pessoa é um pré-requisito essencial para a efetividade de uma relação terapêutica. Para que um tratamento psicológico funcione, especialmente uma psicoterapia interpretativa, a base filosófica subjacente da abordagem deve ser aceitável pelo paciente. O terapeuta deve permitir que a técnica terapêutica seja modulada pelo sistema de crenças dos pacientes (e dos familiares e cuidadores que podem ter uma influência significativa sobre o paciente) mais do que o contrário. Talvez a abordagem mais útil possa ser ajustar a terapia aos componentes mais relevantes da psicoterapia ocidental e os sistemas de crenças próprias do paciente para resultar em um encontro terapêutico mais útil.

Migrantes podem trazer com eles suas experiências clínicas de racismo, trauma, guerra, dificuldades econômicas ou de mudança forçada. Isto deve ser ouvido e seriamente considerado. Rathod et al (72) relatam um trabalho realizado com pacientes afro-caribenhos no qual foi necessário permitir a discussão de questões como escravidão, racismo e discriminação levantadas durante terapia cognitivo-comportamental para que se pudesse progredir.

Inevitavelmente, o grau de aculturação de um paciente irá fazer diferença em sua aceitação da terapia. É possível que especialmente pacientes asiáticos mais velhos possam ver os profissionais como figuras de autoridade e esperar um encontro terapêutico diretivo, onde eles escutam mais do que colaboram. Um estilo didático nos estágios precoces pode ajudar o paciente a se engajar. O terapeuta deve estar consciente dos estilos cognitivos da cultura primária dos pacientes. Conceitos de vergonha podem ser mais fortes em algumas culturas comparados com noções de culpa; assim, ajustes na terapia são importantes.

Pode ser argumentado que em culturas sociocêntricas é possível usar psicoterapia de grupo mas isto pode levantar questões de confidencialidade e de valores culturais contribuindo para o estigma. Diferentes níveis de competência lingüística e aculturação contribuirão para dificuldades. Um grupo etnicamente diversificado pode produzir algum splitting4 de acordo com facções étnicas e raciais, com estereótipos raciais tendo um papel. Membros podem sentir que eles estão “representando” sua cultura, o que pode produzir estresse adicional. Um grupo multicultural poderá ser mais terapêutico comparado com um grupo monocultural homogêneo na dependência do contexto e da proposta do grupo.

Além destas potenciais dificuldades, evidências sugerem que psicoterapia de grupo pode ser efetiva na assistência a migrantes com sofrimento mental. Jenkins (51) refere que “terapia de grupo inter-racial e/ou inter-étnica pode ser efetiva se os membros minoritários ficam satisfeitos quando o terapeuta é sensível à sua situação sócio-cultural e pessoal”. Portanto, em um ambiente grupal com uma população etnicamente diversa, a responsabilidade repousa no terapeuta garantir que as dificuldades não inibam o sucesso da terapia de grupo.

Da mesma forma que outros pacientes, migrantes que fazem psicoterapia pela primeira vez podem ter um retrato mental do terapeuta e do que esperam dele. Esta fantasia será culturalmente moldada, influenciando expectativas e o relacionamento. Pacientes provenientes de uma cultura oriental tradicional podem perceber o papel do terapeuta como análogo ao papel de um guru ou “guia espiritual”, que faz predições e explanações de forma diretiva. Similarmente, na cultura africana tradicional – especificamente em algumas partes da Nigéria - Bhugra and Tantam (73) descrevem que “a crença prevalente é que os curandeiros mais poderosos sabem qual é o problema da pessoa antes mesmo que ela diga qualquer coisa. Ter que obter uma história é, de acordo com esta visão, um sintoma de fraqueza terapêutica”.

A experiência do terapeuta em geral, e ao trabalhar com minorias étnicas em particular, afetará o engajamento terapêutico. O terapeuta, em virtude de sua posição, pode se identificar com a nova cultura em maior extensão que seus pacientes, contribuindo assim para a alienação dos mesmos.

Na terapia de casais, casais de raças ou culturas diferentes irão enfrentar questões próprias específicas, especialmente relacionadas à aceitação por suas famílias ou amigos, o que pode causar estresse adicional. Isto pode ser usado como uma vantagem em alguns casos em que eles estão juntos apesar de oposição familiar, como uma indicação de força da relação. Expectativas quanto ao papel sexual na nova cultura podem mudar e causar estresse. Obviamente, terapeutas devem explorar se o casal está vivenciando sofrimento devido a diferenças culturais entre eles ou por quaisquer outros fatores.

Refugiados e aqueles que buscam asilo político podem ver o terapeuta como uma figura de autoridade que, em sua visão, pode possibilitar que eles permaneçam no país e os ajudem a receber suporte social e outros benefícios não médicos. Assim, o terapeuta deve deixar clara a proposta do encontro terapêutico e também fixar expectativas realistas sobre realizações e desfechos. A terapia pode ser terminada com um pequeno aviso se o requerimento por asilo político do paciente é mal sucedido e ele é deportado. Em estágios iniciais, o terapeuta pode simplesmente se dispor a escutar, permitindo que o paciente ventile seus sentimentos. Alguns pacientes, depois de vivenciar violência sexual ou física, podem se mostrar muito cautelosos diante de figuras de autoridade. O terapeuta e o paciente devem concordar sobre as prioridades e o desfecho esperado da terapia razoavelmente cedo no encontro, de forma que nenhum mal entendido tenha lugar. É inteiramente possível engajar pacientes que tem diferentes crenças e modelos explanatórios se estas visões não são denegridas.



CONCLUSÕES

A migração por si mesma pode ser uma experiência estressante. Entretanto, nem todos os migrantes irão vivenciar ou responder ao estresse da mesma forma. Respostas individuais serão influenciadas por uma série de fatores pessoais, sociais e culturais. Alguns destes fatores podem ser aliviados por redes de suporte social e por congruência cultural. Há uma considerável evidência sugerindo que alguns grupos de migrantes estão mais arriscados a desenvolverem transtornos mentais. Clínicos, formuladores de políticas e provedores de serviços necessitam estar conscientes das necessidades específicas que migrantes podem ter e como estas necessidades podem ser atendidas. Migrantes podem e contribuem positivamente a novas culturas e é imperativo que suas necessidades de saúde mental sejam identificadas de forma culturalmente apropriada e serviços sejam propiciados de acordo.



Agradecimentos

Nós somos gratos aos nossos revisores, Profs. A. Cheng (Taiwan), M. Beiser (Canadá) e H. Minas (Austrália), por seus comentários úteis e construtivos. Agradecimentos são também devidos ao Prof. Mario Maj por nos convidar, por seu contínuo apoio neste projeto e por seus comentários e ajuda em finalizar este relatório.



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1 Tradução do original em inglês pelo Prof. Dr. Miguel R. Jorge, Professor Associado de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo e Secretário de Seções da Associação Mundial de Psiquiatria.

2 Nota do Tradutor: “corretor cultural” (culture broker) diz respeito a um indivíduo pertencente à cultura do paciente e que interage com os provedores do tratamento e com a comunidade para compartilhar e trocar informações com ambos; “ligação cultural” (cultural liaison) diz respeito a compartilhar informações sobre aspectos culturais com a equipe de saúde.

3 Nota do Tradutor: o mesmo pode se aplicar ao Brasil quanto ao hábito de grelhar carnes em churrasqueiras à carvão.

4 Nota do Tradutor: termo da psicanálise empregado aqui no sentido do indivíduo usar etnia/raça ou cultura para ficar mais perto de um grupo e longe de outro.




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