Teste de seis minutos na avaliaçÃo de portadores de insuficiência cardíaca



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TESTE DE SEIS MINUTOS NA AVALIAÇÃO DE PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Dra. Luciana Fazzio de Andrade Cordeiro (1)
Dra.Valéria Siqueira Rubim (2)
Prof. Dr. Cantidio Drumond Neto (3)

(1) Pós-graduada em Cardiologia pela Santa Casa de Misericórdia do RJ - 6a Enfermaria; Mestranda em Cardiologia pela UFF.


(2) Chefe do Setor de Ergometria da Santa Casa de Misericórdia do RJ - 6a Enfermaria; Mestranda em Cardiologia pela UFF.
(3) Chefe da 6a Enfermaria de Cardiologia da Santa Casa de Misericórdia do RJ.

Introdução

O teste de caminhada surgiu na década de 70 com o objetivo inicial de avaliar funcionalmente os portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Devido ao seu baixo custo e facilidade de execução, passou a ser posteriormente a ser aplicado em outras situações clínicas, em destaque nos portadores de cardiomiopatia dilatada [1,2].




Metodologia do Teste de 6 minutos

O teste de 6 minutos é um exame limitado por tempo e que pode ser realizado à qualquer hora do dia [2]


Os pacientes são posicionados em corredores, ou em pistas circulares, com superfície lisa. Orientasse os pacientes a percorrerem a maior distância tolerável durante 6 minutos, sendo autorizados a interromper a caminhada no caso de fadiga extrema ou algum outro sintoma limitante. Preconiza-se a realização do exame com a motivação do paciente utilizando-se frases de estímulo, as quais parecem aumentar o desempenho dos pacientes durante o esforço [2,3,4].
Alguns profissionais recomendam a realização de dois testes previamente ao efetivamente considerado na avaliação. Isto atenua as conseqüências do efeito de treinamento, tendo a literatura mostrado uma maior distância percorrida a partir do terceiro exame [2,3,4].
O teste pode ser realizado por profissionais da área de saúde treinados em urgências médicas.

Os pacientes deverão ter monitoradas a freqüência cardíaca, através de freqüêncímetro, e a pressão arterial. As avaliações serão realizadas no pré- e pós-teste, e a cada 2 minutos durante o esforço. A utilização de um espirômetro portátil complementa a avaliação funcional do paciente.

Aplicabilidade clínica do Teste de 6 minutos na avaliação e acompanhamento na insuficiência cardíaca

O teste de 6 minutos foi aplicado pela primeira vez nos portadores de insuficiência cardíaca na década de 80 ganhando lugar de destaque por ter demonstrado superioridade à classificação clínica da NYHA para avaliação funcional, principalmente quando associado à espirometria, em razão da maior sensibilidade do método [5].


A distância percorrida no Teste de 6 minutos se correlacionou de forma linear com o VO2 aferido diretamente pela espirometria, em particular nos pacientes mais graves, tais como os pacientes em CF IV da NYHA e os pacientes candidatos a transplante cardíaco, podendo, nestes casos, substituir o VO2 direto como marcador prognóstico e indicador do transplante cardíaco [5,6].
Em relação ao prognóstico, a distância percorrida no teste de 6 minutos provou eficácia na avaliação da morbi-mortalidade, principalmente nos pacientes que percorreram distância inferior a 300 metros. Além disso, a distância percorrida no teste de 6 minutos superou a medida direta do VO2 pela ergometria como marcador prognóstico à curto prazo (< 6 meses), ocorrendo o inverso quando avaliado a longo prazo [4,6,7].
A equivalência da distância percorrida no Teste de 6 minutos e o VO2 direto aferido pela ergoespirometria levou alguns autores a concluirem que nos portadores de insuficiência cardíaca o VO2 máximo é alcançado antes que pelo menos 85% da freqüência cardíaca máxima preconizada para a idade seja atingida, ,justificando desta forma que o Teste de 6 minutos, considerado por muitos especialistas um teste "submáximo", substitua de forma equivalente a ergoespirometria na avaliação funcional e no acompanhamento dos pacientes com disfunção ventricular esquerda. Este aspecto tem motivado novas pesquisas e, certamente, trará, num futuro próximo, uma nova abordagem na avaliação dos cardiopatas à luz de novos conceitos sobre a fisiologia do exercício.


Referências bibliográficas:

1- Mc GavinC R, Gupta SP, Michardy GRJ. Twelve minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis. British Med Journal,1976;1:822-823.

2- Guyatt G, Pugsley S, Sullivan M et al. The Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. Can Med Ass Jornal 1985;132: 919 921.

3- Guyatt G, Pugsley S, Sullivan M et al. Effect of encouragemet on walking test perfomance.Thorax 1984;39:818-822.

4- Bittner V, Weiner D, Yusuf S et al. Prediction of mortality and morbidity with a Six minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. J Am Med Ass 1993;270:1702-1707.

5- Lipkin DP, Scriven J, Poole-Wilson P. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. British Med Journal 1986;292:653-655.

6- Cahalin L, Mathier M et al. The Six minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure.Chest 1996;110:325-332.

7- C. Zugek, C.Keuger et al. Is the 6 minutes walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomiopathy? Eur Heart Journal 2000:21:540-549.



OPINIÃO II - Tema: teste de campo

LIMITAÇÕES DO TESTE DE 6 MINUTOS

Dra. Maria Angela M. Q. Carreira


Responsável pelo Setor de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular do Hospital Universitário Antônio Pedro - Niterói, RJ; Mestre em Cardiologia pela UFF.

Sintomas de redução da capacidade funcional caracterizam grande parte da sindrome da insuficiência cardíaca (IC). A intensidade desta limitação tem sido apontada como um bom preditor de prognóstico da doença, estando a mortalidade diretamente relacionada ao grau de limitação funcional.


O teste de esforço em esteira ou bicicleta tem sido utilizado por muitos anos na avaliação destes pacientes, sendo associado nos últimos 15 anos a sofisticados métodos de medida direta de consumo de oxigênio. O teste de 6 minutos (T6), inicialmente utilizado na avaliação de pacientes portadores de pneumopatia, quando utilizado em pacientes portadores de IC demonstrou ser bem tolerado, especialmente em pacientes com limitação funcional mais severa.
Muito embora os primeiros estudos utilizando o T6 em portadores de IC datem de 1985, somente em 1993, o valor do método como preditor de mortalidade e como parâmetro de avaliação terapêutica, tornou-se indiscutível, frente ao resultado de estudos bem conduzidos e com significativo número de pacientes como SOLVD, Carvedillol, PROVED, entre outros.
Entretanto, o T6 minutos apresenta algumas limitações e que devem ser reconhecidas para que se obtenha o melhor do método.
Uma destas limitações refere-se à determinação da capacidade funcional, especialmente em pacientes com menor restrição funcional. Lipkin e col., compararam a capacidade funcional obtida em cicloergômetro com a distância caminhada e observaram que em pacientes com menor capacidade funcional há significativa variação na distância percorrida, mas não em pacientes com melhor capacidade funcional. No estudo SOLVD houve boa discriminação entre pacientes da classe funcional I, III e IV, entretanto pacientes da classe II mostraram-se consideravelmente heterogêneos em relação à distância caminhada. Estudo da Universidade Federal Fluminense também demonstrou boa correlação entre o VO2 máximo obtido na esteira com o obtido na caminhada somente em classes funcionais mais baixas, concluindo que o T6 não é um bom método de avaliação para pacientes em classes funcionais I e II.
A distância percorrida, portanto, tem boa correlação com a capacidade funcional somente em pacientes com importante limitação funcional (classes III e IV da NYHA), não sendo o método de escolha para pacientes assintomáticos ou com sintomas aos grandes esforços. Segundo Schaufelberger, isto deve-se provavelmente aos pacientes com mais avançada insuficiência cardíaca desenvolverem, por necessidade, sua capacidade funcional máxima nas atividades diárias.
Por estas considerações concluímos que o T6 tem sua maior utilidade em demonstrar alterações da capacidade funcional através de exames subsequentes, mas não em quantificá-la.
Outras limitações estão relacionadas à metodologia do teste. Muito embora o T6 seja de fácil execução, não deve ser considerado como exame de baixo risco. Com a monitorização eletrocardiográfica contínua pelo sistema Holter durante a caminhada, observamos que o T6 determina importante estresse hemodinâmico (85% da freqüência cardíaca obtida no teste de esforço convencional) e um número mais elevado de arritmias graves, em especial em portadores de IC de etiologia isquêmica. Como a metodologia do T6 não inclui monitorização eletrocardiográfica contínua, impossibilita a interrupção do exercício quando da ocorrência de arritmias significativas.
As medidas da pressão arterial e frequência cardíaca, que no teste de esforço convencional fornecem dados importantes sobre o comportamento hemodinâmico ao esforço, não são realizadas no T6, limitando o método a simples avaliação da capacidade funcional.
Por outro lado, a falta de valores e marcadores definidos para o resultado do T6 tem dificultado a comparação dos dados entre os diferentes estudos, uma vez que cada estudo determina diferentes marcadores de distância em sua metodologia para a análise dos dados.
Alguns pacientes com maior limitação funcional, apresentam sintomas significativos durante a caminhada, determinando paradas de até 1 minuto que podem ter um significado maior do que a diminuição da metragem final alcançada.
A sistematização do exame, através de um Consenso, certamente fornecerá novos subsídios para uma análise global dos resultados.
O T6 é, portanto, um bom método de avaliação terapêutica de drogas, reabilitação ou de intervenções, mas não de quantificação da capacidade funcional e não isento de risco, devendo ser realizado sempre em ambiente hospitalar com o mesmo o suporte necessário para a realização de um teste de esforço convencional.


Bibliografia recomendada:

1. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J, 1985;132: April 15, 919-23.


2. Lipkin DP, Scrieven AJ, Poole-Wilson PA. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure. Br Med J, 1986; 292: 653-5.
3. Urestsky BF, Young JB, shahidi FE et al. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 995-62.
4. Packer M, Gheroghiade M, Young JB et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. N Engl J Med 1993; 329:1-7
5. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of mortality and morbity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular disfunction. JAMA, October 1993; 270 (14): 1702-6.
6. Packer M, Bristow MR, Conh JN et al. The effect of carvedilol on mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med, May 1996; 334: 1349-55.
7. Bittner V. Determining prognosis in congestive heart failure: role of the 6-minute walk test. Am Heart J, 1999;138: 593-6.
8. Carreira MA, Francisco VC, Candia AM, et al. Diferenças entre portadores de insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica e não-isquêmica ao esforço: Teste de 6 minutos vs Teste ergométrico. Rev SOCERJ 1999; 12 (supl A): 22.
9. Schaufelberger M. Is 6-minute walk test of value in congestive heart failure? Am Heart J 1998;136:371-2

OPINIÃO III - Tema: teste de campo

Teste graduado de caminhada - "Shuttle walk test"

Dr. Salvador Serra


Responsável pelo Setor de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro, RJ; Ergometrista do Hospital PróCardíaco, RJ; Mestre em Cardiologia pela UFF.

A avaliação de pacientes com doença pulmonar e/ou cardiovascular através da utilização do esforço físico durante ergoespirometria ou mesmo através do teste ergométrico convencional constitui-se na maneira mais adequada de avaliação funcional destes pacientes. É indiscutível a importância dos dados que nos são fornecidos por estes procedimentos, seja no que tange ao diagnóstico como também no aspecto prognóstico, em particular dos portadores de insuficiência cardíaca.

Entretanto, no caso de indisponibilidade dos equipamentos que possibilitem estes procedimentos, tem sido recomendada a utilização de testes em campo, tal como o Teste dos Seis Minutos. Discussões sobre este procedimento estão publicadas neste número do "Cardiologia do Exercício".

Como uma opção adicional ao Teste de Seis Minutos, desde o final da década de 80 tem sido publicada uma série de artigos reportando a importância de um outro teste de campo na avaliação principalmente de portadores de insuficiência cardíaca crônica. Trata-se do que denominamos "Teste Graduado de Caminhada" ou, originalmente, "Shuttle Walk Test". Embora o primeiro trabalho tenha sido publicado em revista britânica de Medicina do Esporte em 1988, logo em 1992, de maneira semelhante ao Teste de Seis Minutos, surgiu o primeiro trabalho avaliando pacientes com obstrução crônica das vias aéreas. Estudos posteriores mostraram ser interessante este método na avaliação de portadores de marcapasso e, principalmente, de insuficiência cardíaca. Alguns autores acreditam que o Teste Graduado de Caminhada pode ser uma alternativa interessante ao Teste de Seis Minutos na avaliação funcional de cardiopatas, conquanto naquele, ao contrário deste, o paciente é submetido a uma graduação progressiva e sistematizada de esforço.

O "Shuttle Walk Test" é realizado em uma área física capaz de possibilitar um espaço livre para colocação de dois cones - ou qualquer outro marcador - distanciados 10 metros um do outro. O paciente, inicialmente posicionado próximo a um dos cones, após ouvir um sinal sonoro, iniciará a caminhada até o outro cone, respeitando o tempo limite marcado pelo próximo sinal sonoro. O tempo entre os sinais é inicialmente mantido em determinado número de repetições dependendo do estágio.

Cada novo estágio se inicia com um som com característica diferente do anterior, e ele indicará a necessidade do paciente aumentar a velocidade da caminhada, pois o espaço temporal entre os sons será mais curto. No caso do paciente alcançar o cone oposto antes do sinal, ele aguarda próximo ao cone alcançado o acionamento do sinal seguinte, quando então ele se dirigirá ao cone oposto (figura 1). Cada estágio, portanto, diferencia-se do anterior principalmente pela redução do tempo entre os sinais, significando assim uma maior sobrecarga ao paciente pelo aumento da velocidade necessária para alcançar o cone do extremo oposto em tempo mais curto. O número total de estágios é de 12, sendo a velocidade do primeiro estágio, ou seja, a velocidade necessária para caminhar de um cone ao outro no primeiro estágio, de 0,50 metros por segundo e, no estágio 12, de 2, 37 metros por segundo.





Figura 1. Esquema ilustrativo do método de realização do Teste Graduado de Caminhada ou originalmente "Shuttle Walk Test".


Após medir as distâncias percorridas por 46 pacientes em insuficiência cardíaca crônica durante o Teste de Seis Minutos e também durante o Teste Graduado de Caminhada, Morales et al. correlacionaram estas distância com o VO2 de pico medido diretamente através do teste de esforço cardiopulmonar. Os autores obtiveram um valor de r = 0,69, com p<0,001 para o Teste de Seis Minutos e um r = 0,83, com p<0,01 para o Teste Graduado de Caminhada. Outros estudos mostram boa capacidade de estratificação do prognostico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica através da distância percorrida durante o Teste Graduado de Caminhada, sendo, aparentemente, superior ao do Teste de Seis Minutos.

Portanto, conhecendo a importância da avaliação funcional dos pacientes pneumopatas e cardiopatas, abre-se diante de nós a possibilidade de avaliação destes pacientes através da opção de um método de campo. O Teste de Caminhada Graduada, ou "Shuttle Walk Test", pode ser um método auxiliar adjuvante principalmente na insuficiência cardíaca crônica e no acompanhamento em programas de reabilitação, porém exclusivamente quando não dispusermos de ergoespirometria ou do teste ergométrico convencional, sabidamente os métodos ideais para avaliação dos pacientes expostos ao esforço físico.

O programa com os sinais sonoros correspondentes aos estágios que compõe o método do Teste Graduado de Caminhada, poderão ser graciosamente obtidos no endereço eletrônico http://www.cardiac-research.com/shuttle.shtm.





Bibliografia recomendada:

1. Andrade FL, Rubin VS, Neto CD. Teste de seis minutos na avaliação de portadores de insuficiência cardíaca. Cardiologia do Exercício - DERCAD/RJ 2001; II (9).

2. Carreira MAMQ. Limitações do Teste de 6 Minutos. Cardiologia do Exercício - DERCAD/RJ 2001; II(9).

3. Ramsbottom R, Brewer J, Willians C. A progressive shuttle run test to estimate maximal oxygen uptake. Br J Sports Med 1988; 22: 141-144.

4. Singh SJ, Morgan MDL, Scott D, Walters D, Hardman AE. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47: 1019-1024.

5. Payne CE, Skchan JD. Shuttle walking test: A new approach for evaluating the patient with pacemarkers. Heart 1996; 75: 414-418.

6. Keell SD, Chambers JS, Francis DP, Edwards DF, Stables RH. Shuttle-walk test to asses chronic heart failure. Lancet 1998; 352: 105.

7. Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in the prediction of outcome in chronic heart failure. Intern J Cardiol 2000; 76: 101-105.



8. Morales FJ, Martinez A, Méndez Mar et al. A shuttle walk test for assessment of functional capacity in chronic heart failure. Am Heart J 1999; 138: 291-298.



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