São Paulo, 29 de novembro de 2016



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Serviço de Apoio Veterinário Especializado / SAVE

CARTA PARA COMPRA DE ANESTÉSICOS E MEDICAMENTOS DE USO CONTROLADO
Ao Serviço de Apoio Veterinário Especializado / SAVE

Ref.: Compra de anestésicos e medicamentos de uso controlado


Eu NOME DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL venho por meio desta, solicitar a emissão de receita para compra de substância(s) sujeita(s) a controle especial, a seguir relacionada(s), para uso no Projeto TÍTULO DO PROJETO, aprovado pela CEUA-UNICAMP sob número NÚMERO DO CERTIFICADO DE APROVAÇÃO CEUA/UNICAMP, com validade até DATA DE VALIDADE CONSTANTE NO CERTIFICADO.

O projeto será desenvolvido no IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO / DEPARTAMENTO / INSTITUTO, localizado na ENDEREÇO DO LABORATÓRIO / DEPARTAMENTO / INSTITUTO.

A substância será utilizada em QUANTIDADE DE ANIMAIS animais da espécie ESPÉCIE ANIMAL durante procedimento DESCREVER RESUMIDAMENTE O PROCEDIMENTO.
SUBSTÂNCIA DE CONTROLE ESPECIAL SOLICITADA E QUANTIDADE:      

Declaro, ainda, estar ciente de que essa substância é de uso controlado e será mantida em local de acesso restrito e exclusivo, sob minha responsabilidade, bem como seu consumo será registrado em livro ata específico para este fim.



DADOS DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL (PARA PREENCHIMENTO DO RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL)

NOME:      

CPF:      

RG:      

ENDEREÇO:      

CIDADE/UF:      

TELEFONE DE CONTATO:      

_______________________________

Assinatura



UNICAMP – CIDADE UNIVERSITÁRIA ZEFERINO VAZ – CAMPINAS/SP

CONTATO: prp.veterinaria@reitoria.unicamp.br







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