Érica correia coelho



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ÉRICA CORREIA COELHO


CAPACIDADE DE LIMPEZA DE DUAS TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO: MANUAL E ULTRA-SÔNICA, COM AUXÍLIO DE DUAS SUBSTÂNCIAS IRRIGADORAS.

ESTUDO COMPARATIVO.
Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Endodontia ao Curso de Especilização em Endodontia da ABO-DF.

Orientador: Prof. Edson Dias Costa Jr.



BRASÍLIA

2000


Dedico este trabalho aos meus queridos e amados pais, pelo investimento na minha educação, apoio e incentivo constantes; e ao meu irmão pela amizade sincera;

Ao Mauro, pelo companherismo, amor, carinho, pela dedicação e paciência nas horas necessárias e pela compreensão nos momentos em que estive ausente.


AGRADECIMENTOS ESPECIAIS



Agradeço especialmente a Deus, pela oportunidade de realizar este projeto e por ter me dado forças para concluí-lo;
Ao meu Orientador, Prof. Edson Dias Costa Júnior, pela habilidade em orientar, pelo exemplo profissional e pelo carinho demonstrado;

Ao Prof.Dr. Sérgio Valmor Barbosa, Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da ABO-DF, por despertar em nós o espírito científico e a consciência profissional.


AGRADECIMENTOS


Agradeço aos Professores do Curso de Especialização em Endodontia da ABO-DF, pelo conhecimento transmitido;


Aos colegas do Curso de Especialização, pelo companherismo e ajuda;

Aos funcionários do Laboratório de Biocompatibilidade de materiais da UnB, pela colaboração na parte esperimental deste trabalho;

À amiga Adriana Oliveira, pelo empenho na coleta dos dentes para realização deste experimento;

Ao Mauro, pelo auxílio nas diversas etapas deste trabalho;

Ao meu irmão Thales, pela ajuda na elaboração dos resultados do experimento;

À amiga Cicília Regina Siqueira, pela colaboração e apoio constantes;

SUMÁRIO



RESUMO

INTRODUÇÃO 1

REVISÃO DE LITERATURA 3

OBJETIVOS 9

MATERIAL E MÉTODO 10

RESULTADOS 13

DISCUSSÃO 16

CONCLUSões 21

ANEXOS 22

ANEXOS I 23

ANEXOS II 27

ABSTRACT 31

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32


LISTA DE TABELAS



Tabela 1 - Dentes Instrumentados com ultra-som: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore 23

Tabela 2 – Dentes Instrumentados manualmente: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 23

Tabela 3 – Dentes Irrigados com HCT20: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 25

Tabela 4 – Dentes Irrigados com hipoclorito de sódio a 1%: No e porcentagem de dentes aos quais foi atribuído cada escore. 25





LISTA DE GRÁFICOS


Gráfico 1 – Dentes Instrumentados com Ultra-Som – porcentagem encontrada para cada escore 27

Gráfico 2 – Dentes Instrumentados com manualmente – porcentagem encontrada para cada escore 28

Gráfico 3 - Dentes irrigados com HCT20 – porcentagem encontrada para cada escore 29

Gráfico 4 - Dentes irrigados com hipoclorito de sódio a 1% – porcentagem encontrada para cada escore 30



RESUMO

A limpeza dos canais radiculares, remoção de conteúdo orgânico e inorgânico, é uma etapa importante do tratamento endôdotico. Várias tentativas de se encontrar uma maneira mais eficiente que a instrumentação manual tem sido feitas, entre elas o uso do ultra-som e de diversas substâncias irrigadoras.

Neste trabalho, vinte molares inferiores e vinte superiores tiveram suas raízes distais e palatinas, respectivamente, seccionadas e incluídas em blocos de silicona. Foram divididas em quatro grupos e preparadas da seguinte maneira: Grupo 1 – instrumentados com ultra-som e irrigados com NaOCl a 1%; Grupo 2 – instrumentados com ultra-som e irrigados com HCT20; Grupo 3 – instrumentados manualmente e irrigados com NaOCl a 1% e Grupo 4 – instrumentados manualmente e irrigados com HCT20 .

Os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados ao microscópio, em seus terços cervical, médio e apical. Nenhuma das técnicas limpou completamante as superfícies das paredes dos canais. Numa comparação entre a técnica manual e ultra-sônica houve diferença apenas no terço cervical, no qual o ultra-som se mostrou melhor. Entre as substâncias irrigadoras não houve diferença significativa na limpeza das raízes irrigadas com uma ou outra nos terços cervical e médio. No terço apical o hipoclorito de sódio foi ligeiramente superior ao HCT20.




INTRODUÇÃO

Ao executar um tratamento endodontico objetiva-se dar condições adequadas ao sistema de canais radiculares para que haja o reparo da região apical e periapical. A limpeza apropriada do canal é de grande importância para o sucesso em endodontia e deve ser alcançada por em um preparo químico-mecânico do sistema de canais composto de debridamento mecânico e irrigação efetiva. A instrumentação dos canais radiculares deixa uma camada de resíduos orgânicos e inorgânicos sobre a parede de dentina chamada “smear layer”. As soluções irrigadoras são grandes auxiliares quando na remoção desta lama dentinária.

Com a finalidade de facilitar e tornar mais eficiente a instrumentação do sistema de canais radiculares, tem-se procurado alternativas às limas manuais. Automatização do preparo dos canais radiculares é conhecida desde o final do século dezenove quando Rollins usou um contra-ângulo de baixa velocidade com apenas 100 rotações por minuto. Desde a década de 50, um grande número de diferentes aparelhos e instrumentos têm sido utilizados com este fim; entre eles o ultra-som, que teve sua primeira aplicação em endodontia descrita por Richman, em 1957. Entretanto, seu uso foi popularizado com os estudos de Martin & Cunningham , a partir de 1976.

Várias soluções são utilizadas na irrigação dos canais radiculares em todo o mundo. Dentre elas, a mais popular é o hipoclorito de sódio. Suas qualidades antimicrobianas são incontestáveis. Todavia, sua toxicidade aos tecidos periapicais tem motivado varias escolas, preocupadas com a biocompatibilidade do que se utiliza dentro dos canais radiculares, a procurar outras opções.

O HCT 20 é uma solução de água de cal com 20% de detergente, que tem sido utilizada com sucesso na irrigação dos canais radiculares. Possui uma baixa tensão superficial e propriedade antimicrobiana comprovada.

Dada a importância da remoção de qualquer remanescente, seja orgânico ou inorgânico, do sistema de canais para o sucesso de um tratamento endodôntico, este trabalho pretende comparar (in vitro) a capacidade de limpeza de duas técnicas de instrumentação; manual e ultra-sônica e duas soluções irrigadoras: o hipoclorito de sódio a 1% e o HCT20.


REVISÃO DE LITERATURA


Sempre que se corta dentina, independente do método, há formação de uma camada de material orgânico e inorgânico sobre a superfície da mesma42. Quando canais são instrumentados, durante terapia endodontica, uma lama de material composta de dentina, remanescentes pulpares, processos odontoblásticos, e algumas vezes bactérias, é formada nas paredes dos canais Esta lama foi primeiro descrita dentro dos canais radiculares por McCOMB & SMITH, 1975 apud SEN e cols35, 1995 e chamada de” smear layer”.



SEN, WESSELINK & TÜRKÜN35 (1995), em uma revisão da literatura sobre “smear layer”, descreveram-na como tendo uma aparência amorfa e granular quando vista ao microscópio eletrônico. Segundo estes autores, as vantagens e desvantagens de se remover esta lama de dentro dos canais ainda são controversas. Vários trabalhos foram citados descrevendo a camada de lama dentinária como uma barreira à penetração de bactérias (VOJONOVIC et al 1973, MICHELICH et al 1980, DIAMOND & CARRAL 1984 apud SEN e cols35, 1995). Por outro lado, WILLIAMS & GOLDMAN42, em 1985, mostraram que a lama dentinária adiou, mas não impediu, a penetração de Proteus vulgaris nos canalículos dentinários. BARKER et al, 1985 e YAMADA et al ,1983 apud SEN e cols35 observaram que bactérias poderiam permanecer na “smear layer” quando não removida, se multiplicar e crescer nos túbulos dentinários . Entretanto, ROCHD et al32 (1996) verificaram que a camada de lama dentinária limitou penetração, in vitro, de S. sanguis em túbulos dentinários.

Outro aspecto considerado pelos autores é a infiltração apical em dentes obturados sem a remoção da camada de “smear layer”. KENNEDY e cols16 (1986) avaliaram trinta e quatro dentes obturados após remoção de “smear layer” e a mesma quantidade cuja camada de lama foi mantida. Houve um aumento significativo da infiltração nos dentes deste segundo grupo.

Quando se deseja a remoção da “smear layer”, as soluções irrigadoras são os grandes facilitadores desta manobra28,16. As limas ativadas por aparelhos ultra-sônicos também são consideradas eficientes na remoção da lama dentinária dos canais radiculares18,19,20,21,22,28,34,40,41.

Várias substâncias tem sido preconizadas para auxiliar instrumentação dos canais radiculares, na tentativa de obter um debridamento o mais efetivo possivel4,8,10,15,23,28,33,35,38 sem prejudicar estruturas do periápice8,9,15,31. Dentre elas, sem dúvida, a mais utilizada é o hipoclorito de sódio. De acordo com PUCCI e REIG apud De DEUS10 (1992), “ o seu emprego no arsenal terapêutico data de 1792”.

De acordo com seus defensores, as três características mais importantes que justificariam seu uso seriam: O seu efeito antimicrobiano10,38, pela liberação de cloro; sua capacidade de dissolução tecidual23 e ausência de toxicidade clínica33.

Entretanto, a literatura apresenta-se bastante controversa neste assunto. SPANGBERG et al.37 (1973) verificou que acima da concentração de 0.5% o hipoclorito apresenta citotoxidade. RUBIO et al.31 (1997) constatou que esta substância inibe a capacidade de aderência dos macrófagos. E ainda, KAUFMAN15 (1989) e BARBOSA8 (1999) citam a não eficácia desta substância contra algumas espécies bacterianas quando utilizado em concentrações abaixo de 1%.

A água de cal, solução saturada de hidróxido de cálcio em água recentemente fervida e resfriada ( cerca de 0,14g de hidróxido de cálcio por cento), também tem sido utilizada na irrigação de canais radiculares10. Esta solução é alcalinizante e suas propriedades, tais como dissolução de proteínas e neutralização de LPS, derivam desta condição8. Entretanto, este irrigante possui uma alta tensão superficial, o que a impede de atingir o sistema de canais por completo7.

BARBOSA & ALMEIDA4 (1987) adicionaram um detergente do grupo lauril a esta solução no intuito de diminuir a tensão superficial. Partindo da solução de hidróxido de cálcio foram preparadas outras, com diferentes pHs e tensões superficiais. Verificou-se maior atividade antibacteriana na mistura de 20ml de detergente a 0,125% + 80ml de solução de hidróxido de cálcio a 0,2%, que foi chamada de HCT20. A taxa de morte de microorganismos, após trinta minutos, foi de 100%.

O que justifica a adição de detergente é uma propriedade de contato entre líquidos segundo a qual o líquido de tensão superficial mais alta difunde-se no de mais baixa até que haja o equilíbrio das tensões (PAIVA & ALVARES apud BARBOSA & ALMEIDA). Os detergentes aniônicos são, ainda, pouco irritantes quando atuam como agente mecânico de limpeza10.

A solução HCT20 vem sendo utilizada há mais de uma década na Universidade de Brasília, com sucesso. Usa-se tanto em todos os casos de tratamento endodôntico.

Alguns materiais cristalinos, como quartzo e tumalina, são dotados da capacidade de converter energia elétrica em mecânica, ou vice-versa. Este fenômeno é chamado Pizoelétrico. Uma outra maneira de gerar movimentos é pela passagem de eletricidade sobre materiais especiais, submetendo-os a um campo magnético, criando vibrações mecânicas e produzindo calor. É o efeito Magnoestritivo. Os instrumentos ultra-sônicos endodonticos são baseados nestes dois fenômenos 10.

O Ultra-som foi utilizado primeiramente em Medicina, na Europa, por volta de 1928. As pesquisas iniciais sobre a aplicação de ultra-som em Odontologia se iniciaram na década de cinqüenta1. O primeiro trabalho publicado relacionando o ultra-som com endodontia foi escrito por RICHMAN, em 19571,2,3,10,11,18,.

Entretanto, só a partir de 1976, com a publicação de MARTIN18 propondo uma técnica de desinfecção de canais , utilizando-se de uma adaptação do equipamento ultra-sônico Wave-Energy System é que se iniciaram as pesquisas sobre aplicação do ultra-som em no preparo biomecânico. Nos anos subseqüentes, principalmente na década de oitenta, inúmeros trabalhos foram publicados20,21,22,24,25 propondo novas técnicas, testando novos aparelhos surgidos no mercado e avaliando as características do preparo biomecânico realizado com ultra-som.

O próprio MARTIN, juntamente com CUNNINGHAM, publicou vários trabalhos avaliando a instrumentação ultra-sônica. Em 198219, comparou a capacidade de limpeza do ultra-som com a de uma técnica de instrumentação manual. No mesmo ano, em outro trabalho21, comparou as duas técnicas no que se refere ao efeito antimicrobiano. Em ambos os estudos a instrumentação ultra-sônica mostrou melhores resultados. Em outra publicação22, avaliou o pós-operatório de pacientes submetidos a tratamento endodôntico com ultra-som e outros cujos canais foram instrumentados manualmente, não houve diferença entre as técnicas.

Outros autores encontraram resultados em concordância com MARTIN & CUNNINGHAM. CAMERON3, em um estudo por microscopia eletrônica, avaliou a remoção de “smear layer” dos canais pela instrumentação ultra-sônica e manual, sendo que a primeira foi mais eficiente. SUNDQVIST & SJÖGREN39 avaliaram a habilidade de eliminar bactérias de dentro do canal de técnica ultra-sônica e manual e constataram que o ultra-som foi melhor. WALKER e cols40 avaliando a quantidade de debris removido do canal verificaram que o ultra-som foi mais eficiente que a instrumentação convencional.

Os defensores da instrumentação ultra-sônica atribuem sua eficácia a propriedades como cavitação e “acousting streaming”. O fenômeno da cavitação é a formação de cavidades no líquido e seus subsequentes colápsos, que são acompanhados de choques hidráulicos intensos o suficiente para destruir objetos metálicos. PITT FORD29 e cols, 1987 não demostraram este fenômeno utilizando Cavi-Endo para instrumentar canais radiculares. Evidenciaram, entretanto, um movimento rápido das partículas do fluido irrigador, como um redemoinho, chamado “acousting streaming”.

Entretanto, várias outras avaliações da capacidade de debridamento da técnica ultra-sônica, quando comparada com outras técnicas, manuais ou mecanizadas, não mostraram diferenças significativas nos resultados. HEARD & WALTON13 comparou quatro técnicas: duas manuais, step-back com e sem preparo cervical; step-back com finalização ultra-sônica e apenas ultra-sônica. Nenhuma se mostrou mais efetiva. SIQUEIRA et al36 avaliaram cinco técnicas de instrumentação e, apesar de todas terem removido a maior parte do conteúdo de dentro dos canais, nenhuma limpou por completo o sistema de canais.

Há ainda os que sugerem que a associação das técnicas manual e ultra-sônica seria a melhor maneira de limpar as paredes dos canais radiculares. CAMERON2, num trabalho recente, utilizou-se de varias combinações de técnicas e soluções irrigadoras e observou que a combinação de manual e ultra-sônica parece ter minimizado a presença de plug de dentina apical. WALLER e cols41 confirmaram estes resultados.

Assim como nas avaliações da capacidade de limpeza e debridamento, trabalhos avaliando características da instrumentação ultra-sônica mostram resultados controversos. ABDULLA & MAHMOUND1 analisando os efeito da instrumentação ultra-sônica em canais radiculares verificaram que este método é mais rápido que a instrumentação manual, esta, porém, deforma menos o canal. ZMENER & BENEGAS42 , numa comparação entre três técnicas de preparo de canais, o ultra-som causou maior transporte de forame. Segundo PEDICORD26 et al, a instrumentação manual foi mais rápida e mudou menos a forma do canal. NAGY26 e cols, pela superposição de radiografias antes e após instrumentação, concluíram que os dentes instrumentados com aparelho ultra-sônico tinham menos assimetria que os instrumentados com outros aparelhos. EHRLICH11 não encontrou diferença entre técnicas quando avaliou o transporte apical.




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