Protocolo de Tratamento de Carcinoma Invasor do Colo



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CANCRO GINECOLÓGICO

REUNIÃO DE CONSENSO NACIONAL
Coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007


Organização:

Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica

Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico Vulvo Vaginal

Sociedade Portuguesa de Ginecologia




Participantes:

Alexandre Morgado; Ana Félix; Ana Francisca; Ana Matos; António Alves; António Azinhais; António Lagoa; António Tomé; Boaventura Alves; Carlos Coimbra; Carlos Freire de Oliveira; Carlos Marques; Cláudia Marques; Cristina Frutuoso; Daniel P da Silva; Deolinda Pereira; Dulce Raimundo; Elisabete Castelo Branco; Elsa Abraúl; Eugénia Cruz; Fátima Peralta; Fátima Vaz; Fernando Mota; Filomena Santos; Francisco dos Mártires; Francisco N. Martins; Guy Vieira; Helena Solheiro; Henrique Nabais; Isabel Boto; Isabel Henriques; Isabel Macedo Pinto; Isabel Passos; Isabel Riscado; Isabel Santana; Joana Belo; Jorge Borrego; José Furtado; José M. Moutinho; José Manuel Teixeira; José A. Moutinho; José Silva Couto; Luís Sá; Luísa Carvalho; Lurdes Salgado; Manuel Pontes; Margarida Barros; Margarida Borrego; Margarida Roldão; Maria Clara Coelho; Maria José Pires; José Martinez de Oliveira; Mónica Nave; Natália Amaral; Ondina Campos; Paula Alves; Paula Augusto Cavaleiro; Paula Jacinto; Paula Serrano; Paulo Correia; Paulo Ribas; Pedro Vieira de Castro; Rosa Calisto; Serafim Guimarães; Teresa Carvalho; Vanda Patrício; Vera Paiva; Vera Tomé; Vítor Baltar.



Carcinoma do Colo do Útero
Introdução

Em todo o mundo o cancro cervical é o 2º cancro mais frequente no sexo feminino e representa cerca de 10% de todos os cancros na mulher. Em 2002 foram estimados 493 000 novos casos de cancro cervical invasivo, dos quais 83% foram diagnosticados em países subdesenvolvidos1.

As regiões geográficas de mais alto risco para esta doença incluem o sudoeste e este de África, América Central e Caraíbas, onde a incidência anual excede os 30 / 100 000 habitantes. Todos os anos são esperadas cerca de 273 000 mortes por cancro cervical, cerca de ¾ das quais ocorrem em países em desenvolvimento2.

A incidência e mortalidade correlacionam-se geralmente uma com a outra, mas algumas regiões, como África, apresentam níveis de mortalidade anormalmente altas. Menos de 50% das mulheres diagnosticadas com cancro cervical, em países subdesenvolvidos, sobrevivem para além de 5 anos e muitas vítimas são multíparas em idade fértil. Em contraste a sobrevida aos 5 anos, em países desenvolvidos, é de cerca de 66%1.

Em Portugal a incidência é de 13 a 14 casos / 100 000 mulheres, ocorrendo quase 1 000 novos casos por ano, sendo que o número de mortos / ano por esta doença é de cerca de 350 casos3.

Nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre a infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV) de alto risco e o cancro cervical, tornando-se no 1º cancro que tem sempre como causa necessária, embora não suficiente, um agente infeccioso.

Este facto conduziu ao aparecimento recente de vacinas profilácticas, dirigidas contra a infecção pelos HPV’s de alto risco 16 e 18, responsáveis por cerca de 70-75% dos carcinomas cervicais. Os excelentes resultados de eficácia obtidos por estas vacinas em ensaios clínicos, trazem a perspectiva de uma prevenção primária desta doença, que terá repercussões a médio e longo prazo na incidência e mortalidade desta doença, caso a taxa de cobertura da vacina seja adequada e se mantenham os métodos de rastreio secundários já existentes5.

O diagnóstico precoce de cancro cervical pode ser difícil por três factores: - a frequente natureza assintomática da doença num estadio precoce; - a origem de alguns tumores dentro do canal cervical ou por trás do epitélio do ectocervix, tornando a sua visualização com o espéculo impossível; - a frequência de citologias falso negativas, mesmo em mulheres regularmente rastreadas.


A hemorragia vaginal anormal é o sintoma mais comum de apresentação do cancro cervical invasivo. Em mulheres sexualmente activas, apresenta-se habitualmente na forma de coitorragias, mas também pode ser uma hemorragia intermenstrual ou pós-menopaúsica. Ao contrário do carcinoma do endométrio, onde a hemorragia é usualmente um sinal precoce, o cancro cervical pode permanecer assintomático até um estadio avançado em mulheres sem actividade sexual. Grandes neoplasias infectam com frequência e a leucorreia vaginal com mau cheiro, pode ocorrer antes do início da hemorragia. Em casos avançados a dor pélvica, a sensação de peso hipogástrico ou sintomatologia urinária e/ou rectal podem ser os sintomas de apresentação.

Muitas vezes as características da citologia cervical estabelecem o diagnóstico de cancro cervical invasivo e a diferenciação entre carcinoma epidermóide e adenocarcinoma é quase sempre possível. No entanto a presença de uma citologia negativa, em mulheres com carcinoma invasor, é superior a 50%. Deste modo uma citologia negativa, não exclui um exame clínico minucioso numa mulher sintomática6.

O cervix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso o primeiro alerta é muitas vezes dado por uma citologia anormal de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se diante de uma citologia anormal, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre que a biópsia não define com precisão a existência ou não de invasão e quando há suspeita de neoplasia microinvasora.

Existe controvérsia sobre a aplicação e o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes com cancro do colo clinicamente no estadio IB1 ou inferior, tais como: - a urografia, a TAC, a RMN e o PET. Nestas situações clínicas a maioria dos autores considera-os irrelevantes e assim, só os realizam com carácter opcional na presença de outros sinais ou sintomas que justifiquem a sua realização.

Os testes de função renal, hepático e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são executadas sempre que clinicamente indicados.

A execução sistemática de cistoscopia e proctoscopia são necessários para cumprir, de modo exemplar, o estadiamento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), sendo reservado, segundo a maioria das escolas, para carcinomas superiores a IB1.

Estadiamento e Exames Pré-Terapêuticos

O uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto controverso. A FIGO limita os métodos de imagem ao Rx tórax, urografia endovenosa e clister opaco. O estadiamento do carcinoma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica.

O estadiamento clínico é muitas vezes pouco adequado no sentido de definir a extensão da doença.

O GOG num estudo de 290 doentes submetidos a estadiamento cirúrgico mostrou erros no estadiamento clínico em 24% das doentes classificadas no estádio IB, e em 67% das doentes classificadas no estádio IVA.

Muitas doentes eram subestadiadas e os locais mais prováveis de metástases ocultas eram os gânglios pélvicos e lombo-aórticos. Outros locais eram os paramétrios, o peritoneu e o epiplon7. Cerca de 10% eram hiper-estadiadas, usualmente porque uma patologia benigna ginecológica coexistia com o cancro cervical, como por exemplo uma doença inflamatória pélvica, uma endometriose ou um fibromioma8.

A classificação adoptada desde 1994 pela FIGO é a seguinte:

Estadio 0 Carcinoma in situ ou neolasia intraepitelial cervical de grau III (CINIII)

Estádio I Carcinoma localizado ao colo

IA Carcinoma invasor, cujo diagnóstico é microscópico

IA1 Invasão do estroma ≤ 3mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

IA2 Invasão do estroma > 3mm e ≤ 5mm em profundidade e extensão ≤ 7mm

IB Lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a IA

IB1 Lesão limitada ao colo ≤ 4 cm

IB2 Lesão limitada ao colo > 4cm

Estadio II Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina

IIA Paramétrios livres

IIB Paramétrios invadidos

Estádio III Carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior da vagina. Todos os casos com hidronefrose são incluídos, excepto quando existem outras causas

IIIA Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

IIIB Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, ou rim não funcionante

Estadio IV Invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal

IVA Invasão para órgãos adjacentes

IVB Invasão para órgãos distantes

A realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite para propósitos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo único a comparação de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o estadiamento FIGO é utilizado para a estratificação das doentes, sendo os achados obtidos pela TAC, RMN, PET, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-estratificar opções terapêuticas.


Exames Pré-Terapêuticos

Exame Clínico

Exame físico

Exame ginecológico com avaliação dos paramétrios


Técnicas Usadas no Diagnóstico

Colposcopia

Biópsia

Curetagem endocervical



Conização
Exames auxiliares

Urografia endovenosa*

Cistoscopia**

Rectosigmoidoscopia**

Rx tórax

*Pode ser substituído por TAC abdomino-pélvico com contraste

** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro ≤4 cm
Exames Opcionais

TAC abdominopélvico com contraste*

RMN**

PET


Ultrassonografia

Cintilograma ósseo

Laparoscopia

* Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia

** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral
AnálisesGerais

SCC- opcional


Após o estadiamento clínico é necessário realizar um planeamento terapêutico. Para isso várias técnicas de imagem têm sido usadas no sentido de definir a extensão da doença, sobretudo avaliar o estado ganglionar. As principais técnicas de imagens usadas são:

- TAC abdomino-pélvico

Para além dos gânglios linfáticos uma TAC permite avaliar o fígado, o aparelho urinário e a estrutura óssea.
A TAC detecta apenas alterações no tamanho dos gânglios considerando-se positivos aqueles que apresentam o diâmetro superior a 1 cm. Gânglios de tamanho normal podem apresentar metástases microscópicas, contribuindo para os resultados falsos negativos, enquanto os gânglios aumentados por alterações inflamatórias ou hiperplásticas contribuem para os falsos positivos. Se considerarmos positivos os nódulos com diâmetros iguais ou superiores a 1,5cm melhoramos a sensibilidade da técnica, com uma redução na especificidade. Uma revisão da literatura revelou que a sensibilidade e a especificidade da TAC era comparável à da linfografia9.

Globalmente a TAC tem uma acuidade de 84.4%, com uma taxa de falsos positivos de cerca de 21% e uma frequência de falsos negativos de aproximadamente 13%. Comparada com a linfografia esta técnica é mais rápida, tecnicamente de mais fácil execução e comporta mais informação10.


-Ecografia pélvica

Indicada quando há suspeita de patologia anexial11.


-Ressonância Magnética Nuclear

É o método de imagem mais adequado para determinar o tamanho do tumor, grau de invasão do estroma, extensão aos paramétrios e vagina, e avaliação do estado ganglionar. É também o método indicado na avaliação de uma mulher grávida, dado que não apresenta risco para o feto.

Na avaliação do estadiamento da doença, a RMN tem uma acuidade de 90% comparada com 65% da TAC (p<0.005) e apresenta também uma maior acuidade na avaliação dos paramétrios (94% vs 76%; p<0.005). Ambas as modalidades eram comparáveis na avaliação das metástases ganglionares12.
-PET

Depende de alterações metabólicas das células neoplásicas, em vez de alterações anatómicas. Tem o papel de mais adequadamente delinear a extensão da doença, particularmente em gânglios que não estão aumentados, e detectar metástases à distância em locais não detectáveis pelos exames de imagem mais convencionais.

É um exame opcional, muito dispendioso, que deve ser utilizado principalmente quando há necessidade de excluir metástases fora da pelve para planear a terapêutica, ou quando na suspeita de recidiva se coloca a hipótese de uma cirurgia radical ou ultra-radical, para o que é necessário excluir metastização fora da pelve13, 14, 15.
-Citologia Aspirativa

Método para ser utilizado quando existe uma lesão ou gânglios suspeitos de doença metastática. A acuidade deste método extende-se desde 74% a 95%. Somente um resultado positivo deve ser usado como base para uma decisão terapêutica16, 17.


-Laparoscopia de Estadiamento

Apesar das vantagens teóricas do estadiamento cirúrgico, não foi provado que o estadiamento cirúrgico, quer por laparoscopia, quer por laparotomia tenha benefícios para o doente em termos de sobrevida e intervalo livre de doença. Um ensaio randomizado foi realizado em doentes com cancro avançado do colo. As doentes no braço cirúrgico do ensaio foram submetidas a laparoscopia ou laparotomia, com avaliação ganglionar por via extraperitoneal. Embora as metástases ganglionares paraaórticas tenham sido encontradas em 25% das doentes, o ensaio terminou após 61 doentes porque uma análise interina revelou piores resultados no braço cirúrgico, em termos de intervalo livre de doença (p=0.003) e sobrevida global (p=0.024)18.


Tratamento Primário

O tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela radioterapia.

Existe hoje consenso, após resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a quimioradioterapia concomitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA18. O mesmo consenso alargado existe quanto ao emprego da cirurgia, no tratamento dos carcinomas no estadio IA, IB1 e IIA com lesão igual ou inferior a 4cm.

Não existe consenso quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas classificados no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4cm, optando a maioria dos centros por realizar tratamento com quimioradioterapia, seguindo o mesmo esquema terapêutico usado para os estadios mais avançados19. Outros preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos gânglios lomboaórticos ou invasão da parede vaginal anterior, a realização de uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e realizar uma terapêutica adjuvante em função dos achados cirúrgico-patológicos. Existem alguns dados científicos que revelam que é a abordagem que mostra melhores resultados no tratamento do adenocarcinoma do colo nestes estadios. Argumentam que a utilização da histerectomia radical como estratégia terapêutica primária tem as seguintes vantagens: - permite um estadiamento cirúrgico da doença, o que leva a uma terapêutica complementar mais racional; - permite a ressecção de gânglios metastáticos volumosos, o que melhora significativamente o prognóstico; - permite a remoção da neoplasia primária, evitando as dificuldades posteriores de saber se há ou não doença viável no colo residual, que fica após terapêutica com radioterapia. A opção cirúrgica é mandatória em doentes com doença inflamatória pélvica, problemas anatomicos que impedem a realização de uma radioterapia em condições adequadas, e na presença de massa pélvica não diagnosticada20, 21, 22, 23.

Uma outra opção terapêutica consiste na realização de uma quimioterapia neoadjuvante, seguida de histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e radioterapia complementar, em função dos achados cirúrgico-patológicos. No estado actual esta opção terapêutica deve apenas ser utilizada dentro de ensaios clínicos54.

Em 2003 o GOG publicou os resultados de um ensaio com 266 doentes, com carcinoma do colo no estadio IB2 que foram randomizados em 2 braços: - um era tratado exclusivamente com radioterapia e o outro com uma dosagem de radioterapia que permitia realizar a seguir uma histerectomia extrafascial. Cerca de 25% dos tumores eram iguais ou superiores a 7cm. Os resultados mostraram uma mais baixa percentagem de recidiva local no grupo da histerectomia (27% vs 14% aos 5 anos), embora o resultado global em termos de sobrevida não fosse estatisticamente significativo24.

Entre nós, por vezes é utilizada esta estratégia terapêutica nos chamados carcinomas “barrel-shaped”.
Histerectomia radical como tratamento primário. Factores de prognóstico.

Os factores de prognóstico para as doentes submetidas como terapêutica primária a uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica são os seguintes:



  1. Estado ganglionar

  2. Tamanho do tumor primário

  3. Profundidade de invasão do estroma

  4. Presença ou não de invasão dos paramétrios

  5. Estado das margens vaginais

  6. Presença ou não de invasão linfovascular

  7. Tipo histológico

O estado ganglionar constitui o factor de prognóstico mais importante na avaliação pós-operatória destes doentes. Muitos estudos mostram que o estado ganglionar tem fortes implicações na sobrevida. No estádio IBI a sobrevida aos 5 anos é de 85% a 90% quando os gânglios são negativos mas diminui significativamente na presença de nódulos positivos. Quando há positividade em mais de 3 gânglios, a recorrência é de 68% em contraste com uma recorrência de 30% a 50% quando menos de 3 gânglios estão envolvidos. Quando há apenas 1 gânglio positivo o prognóstico, após a sua excisão, parece ser igual ao das doentes com gânglios negativos. O tamanho da lesão tem sido mostrado para ser um factor independente na sobrevida, com sobrevidas de aproximadamente 90% em lesões iguais ou inferiores a 2cm, em contraste com sobrevidas de 60% para lesões maiores que 2cm. A profundidade de invasão também influencia a sobrevida. Esta significativamente dimunui com profundidades de invasão superiores a 1cm. Quanto à invasão dos paramétrios, a sobrevida é de 95 com paramétrios negativos versus 69% quando os paramétrios são positivos.

O significado da invasão dos espaços linfovasculares é mais controverso e muitos estudos apontam que este factor de prognóstico é mais um indicador predictivo de metástases ganglionares do que um factor independente predictivo da sobrevida.

Considera-se uma doente pós-cirúrgica de alto risco, aquela que apresenta uma ou mais das seguintes características:

- 1 ou mais gânglios positivos

- Paramétrios positivos

- Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (<5mm)

- Invasão profunda do estroma (≥15mm)

- Invasão vascular

Existe controvérsia quanto ao tipo histológico como factor de prognóstico. Neste momento, apenas é consensual que o tipo histológico referido como tumor de pequenas células (neuroendócrino) está associado a um pior prognóstico, preconizando algumas escolas a realização de quimioterapia sistémica adjuvante, após a cirurgia radical, ou quimioterapia seguida de radioterapia, na presença deste tipo de neoplasia25 a 36.
Tratamento adjuvante após uma histerectomia radical

A terapêutica adjuvante com radioterapia está indicada em duas circunstâncias: - doentes com gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem segurança; - e doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de prognóstico.


1- Doentes com gânglios positivos, paramétrios positivos ou margens cirúrgicas positivas ou sem segurança

Um ensaio randomizado mostrou que a terapêutica adjuvante com quimioradioterapia vs radioterapia isolada apresentava uma melhoria na sobrevida aos 3 anos. Esta diferença era estatisticamente significativa37.


2- Doentes com gânglios negativos mas consideradas de alto risco na avaliação dos factores de prognóstico

Estas são doentes com gânglios negativos, paramétrios negativos e margens cirúrgicas negativas, que apresentam como factores de alto risco apenas invasão profunda do estroma e/ou invasão dos espaços linfovasculares.

Embora estas doentes tenham sobrevidas de 85-90%, elas contribuem com aproximadamente 50% das recidivas ocorrendo estas (cerca de 70%) ao nível da pelve38, 39, 40.

São doentes candidatas à realização de radioterapia pélvica , como terapêutica complementar.


Tratamento do cancro do colo IIB a IVA

Os trabalhos mais recentes demonstram, que para doentes sem metastização dos gânglios lomboaórticos, o melhor método de tratamento consiste na quimioradioterapia pélvica concomitante19.

O regime óptimo de quimioterapia não está ainda definido, mas o emprego de um único agente, cisplatina na dose de 40mg/m2/semana durante a radioterapia externa, é o esquema empregue pela grande maioria dos centros41.

Sempre que houver ganglios lomboaórticos positivos está indicada a exérese desses gânglios por via extraperitoneal (ou laparoscópica), antes de iniciar o tratamento com quimioradioterapia (radioterapia pélvica e lomboaórtica), caso a TAC torácica seja negativa para metástases21, 22.

As doentes que se apresentam com doença no estadio IVA com fístula vesicovaginal ou rectovaginal, caso os estudos imagiológicos não mostrem sinais de doença fora da pelve, são candidatas à realização de alguma forma de exenteração pélvica como tratamento primário.
Vigilância após tratamento

Estas doentes devem ser avaliadas cada 3 meses ou cada 4 meses no primeiro ano após a terapêutica primária; cada 6 meses no segundo e terceiro ano, e depois anualmente.

O papel da vigilância por rotina tem sido muito questionado, porque a maioria das recorrências são detectadas em doentes sintomáticas. No entanto a vigilância de rotina para além do suporte psicológico à doente, permite uma melhor avaliação dos tratamentos e suas consequências e um estudo mostrou que 32% de todos os casos de recorrência foram detectados nestas consultas de rotina42.

Na vigilância de rotina para além do exame clínico deverá ser realizada uma citologia da cúpula vaginal. Um estudo mostrou que 72% das recorrências vaginais eram assintomáticas e muitas delas foram detectadas pela citologia anormal43.

Os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função da sintomatologia e exame clínico da doente.

Toda a suspeita de recorrência deverá ter, sempre que possível, uma confirmação histológica.


Tratamento da recorrência

As doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem ser submetidas a quimioradioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos 40%, para estes casos.

As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de doença superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros especializados a mortalidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%.

As doentes com recorrências em forma de nódulo a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de ressecção cirúrgica.

A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de técnicas de controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por resolver. Estas recorrências são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser individualizado.

Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência.

A quimioterapia tem um papel ainda pouco esclarecido no prolongamento e qualidade de vida. A monoterapia com cisplatina tem sido o tratamento mais usado, embora a tendência actual seja para a associar com o paclitaxel ou topotecano44-46, 55, 56 .

Carcinoma invasor do colo em peça de histerectomia

Um razoável esquema de tratamento em tumores IA2 ou estadios mais avançados, é baseada nos dados fornecidos por uma TAC/RMN abdominopélvica. Caso haja sinais imagiológicos da doença fora do útero, o tratamento preconizado é quimioradioterapia concomitantes. No caso da TAC/RMN negativos a orientação terapêutica é baseada no estado das margens: margens positivas implicam quimioradioterapia complementar; margens negativas requerem a realização de radioterapia complementar, ou em alternativa uma parametrectomia com linfadenectomia pélvica e estabelecer terapêutica complementar em função dos achados cirúrgico-patológicos.
Cancro cervical e gravidez

Não há uma definição clara na literatura sobre cancro cervical associado à gravidez. Alguns autores referem somente casos diagnosticados durante a gravidez, enquanto outros também incluem casos diagnosticados nos primeiros 12 meses após o parto.

Numa série da Universidade da Califórnia onde são referidos apenas casos diagnosticados durante a gravidez, a incidência de cancro do colo era de 1.2 / 10 000 gestações47.

No estadio IA1, diagnosticado em peça de conização com margens livres, é sensato seguir a gravidez até ao termo e reavaliar a situação 6 semanas após o parto.

Em doença mais avançada, o tratamento é influenciado pelo estadio da doença e o tempo de gravidez. Doentes diagnosticadas antes das 20 semanas, a recomendação será tratamento imediato, enquanto os casos diagnosticados após as 28 semanas deve ser esperada a viabilidade fetal. O dilema surge para as situações de diagnóstico entre as 20 e as 28 semanas. Parece não haver agravamento do prognóstico, em mulheres com cancro do colo no estádio IB1, caso se espere até se atingir a viabilidade fetal 47, 48. Nas outras situações está indicado o tratamento imediato.

Caso a mulher com carcinoma avançado do colo recuse a interrupção da gravidez, deverá considerar-se a administração de quimioterapia neoadjuvante até ser atingida a viabilidade fetal 49, 50.

A não ser que toda a lesão tenha sido removida numa peça de conização, classicamente recomenda-se realizar o parto por cesariana electiva. No entanto, vários estudos retrospectivos mostram que o parto vaginal não afecta de modo negativo o prognóstico da doença 51.

Caso o tratamento primário seja uma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica, esta deve ser realizada com o feto in situ (antes da viabilidade fetal) ou após uma cesariana.

Caso o tratamento primário escolhido seja a radioterapia antes da viabilidade fetal, esta deve iniciar-se pela radioterapia externa e esperar o abortamento espontâneo. Caso o abortamento não ocorra até à altura de iniciar a braquiterapia, deve realizar-se uma histerotomia e nessa altura aproveitar para realizar uma avaliação ganglionar.

Recentemente estudos controlados têm demonstrado idênticas sobrevidas nas mulheres com carcinoma do colo, quer na gravidez, quer na situação de não grávida 52, 53.

Tratamento do Carcinoma Microinvasor do Colo do Útero

(Estádio IA FIGO)



Conização

Invasão ≤ 5 cm

Extensão ≤ 7 mm



Margens negativas

Curetagem endocervical negativa



*

- Sempre que houver factores adicionais: patologia associada, indicação de esterilização, cancerofobia

- Altamente recomendável no adenocarcinoma

**

IA1 – Piver II



IA2 – Piver III

Tratamento do Carcinoma Invasor do Colo do Útero



(Estadio IB1 e IIA  4 cm FIGO)

1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão  2 cm

3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)


4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso
Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm

1º Protocolo de Tratamento


* os gânglios positivos devem ser confirmados por punção citológica


** nos tumores tipo “Barrel-shaped”, opcional realização de histerectomia no final da quimioradioterapia
*** exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal

Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm



2º Protocolo de Tratamento6



1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão  2 cm

3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)


4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso

6. Protocolo aconselhado em:



  • mulheres jovens

  • adenocarcinoma

Ca do Colo: Estadio IB2 e IIA > 4 cm

3º Protocolo de Tratamento **

(só em protocolos incluídos em ensaios clínicos)




1. Mínimo exigível de 5 gânglios pélvicos à esquerda e 5 gânglios pélvicos à direita
2. Gânglio volumoso, dimensão  2 cm

3. Margens cirúrgicas positivas ou sem segurança (< 5mm)


4. Invasão profunda do estroma ( 15mm)
5. Não houve consenso

Ca do Colo: Estadio IIB, III e IVA



Protocolo de Tratamento

* exérese ganglionar laparoscópica ou por via retroperitoneal a realizar em Centros de Referência

Nota: no carcinoma do colo estadio IVA com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário por exenteração pélvica




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