Protocolo de observaçÃo abdominal



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Encontro14.09.2018
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PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO ABDOMINAL

1) O Médico deve sempre cumprimentar, apresentar-se e explicar ao doente aquilo que vai executar.


2) Embora cada um deva adoptar uma rotina no que respeita à observação abdominal é importante estar preparado para alterá-la caso as circunstâncias clínicas assim o exijam.
3) O exame abdominal deverá ser realizado num local silencioso e que garanta a privacidade do doente.
4) Indique ao doente para se deitar, flectir ligeiramente os joelhos e colocar os braços ao longo do corpo (ajudando-o em caso de necessidade: idosos e indivíduos debilitados). O médico deverá estar posicionado à direita do doente.
5) O abdómen do doente deverá estar exposto desde a região inguinal e suprapúbica até ao apêndice xifóide.
6) Proceda à INSPECÇÃO DO ABDÓMEN descrevendo a sua mobilidade (móvel ou imóvel com a respiração, pulsatilidade por aneurima), contorno (plano, escavado ou abaulado), simetria (simétrico ou assimétrico), a cor da pele (hiperémica, ictérica, pálida, cianótica, com rash ou estrias, sinal de Cullen, sinal de Gray-Turner...), localização e contorno da cicatriz umbilical, outras cicatrizes, distensão abdominal (generalizada, localizada ou ausente), circulação venosa colateral (centrífuga ou centrípeta em relação ao umbigo), pontos de fraqueza da parede abdominal (diastase dos rectos ou hérnias da linha branca, umbilicais, inguinais, incisionais, crurais, ventrais, paramedianas...), massas ou nódulos visíveis e peristaltismo visível (movimentos de reptação). O movimento de flexão cervical poderá pôr em evidência nódulos superficiais e ocultar os profundos.

O sinal de Cullen e de Gray-Turner são raramente objectivados e correspondem a uma colocação azulada da região periumbilical e nos flancos, respectivamente associada a pancreatites necrohemorrágicas.


7) Proceda à AUSCULTAÇÃO DO ABDÓMEN préviamente à palpação porque os fenómenos auscultatórios abdominais podem ser alterados pelos movimentos de palpação abdominal

Durante todo o procedimento segure correcamente no estetoscópio, colocando-o, por exemplo, entre o 1.º e 2.º dedos sem que os restantes interfiram com a parte voltada para cima (isto é, a campânula). É preferível utilizar o diafragma, firmemente aplicado contra a parede abdominal.

Deverá ouvir os ruídos hidroaéreos e descrever a sua frequência, timbre (metálico ou grave), a localização e a existência de gorgulejo ou marulho gástrico. Para se considerar ausência de RHA deverá auscultar um silêncio abdominal por um período não inferior a 5 minutos. Deverá ainda auscultar as áreas vasculares (aórtica, renais, ilíacas, femorais e periumbilical) para detectar eventuais sopros de aneurismas arteriais ou obstruções venosas (da VCI ou VP). Ausculta sobre o baço e fígado atritos esplénico ou hepáticos.
8) Proceda à PERCUSSÃO ADBOMINAL para localização e caracterizar orgãos, massas (hepatoesplenomegália, massas tumorais, útero gravídico...), a distribuição das ansas intestinais e detectar ascite. O orgãos sólidos ou preenchidos por líquidos apresentam uma sonoridade maciça tendo os ocos um som timpânico. Asua mão não dominante deverá estar totalmente apoiada na parede abdominal e paralela ao bordo do orgão a percutir. A percussão é realizada através de um movimento de pulso pelos 2º e 3º dedos da mão dominante a nível da última falange do 3º dedo da mão contralateral.

Faça a percussão do fígado a partir dos espaços intercostais (som ressonante) e da fossa ilíaca direita (FID) (som timpânico) para o hipocôndrio direito para identificar um som maciço correspondente ao fígado (normal= 6 a 12 cm).

Proceda à percussão do baço (normalmente não percutível) a partir dos espaços intercostais (som ressonante) e da fossa ilíaca esquerda (FIE) (som timpânico) para o hipocôndrio esquerdo onde poderá identificar som maciço correspondente ao baço.

Faça a percussão renal apoiando a palma de uma das mão a nível do ângulo costo-vertebral e aplicando uma pancada seca com a região cubital do punho da contralateral. O despertar de dor nesta manobra tem o nome de sinal de Murphy renal.

Proceda ainda à percussão da bexiga partir da região periumbilical (som timpânico) para o hipogastro (som maciço quando preenchida). No bordo esquerdo do epigastro poderá obter o som timpânico de um estômago com ar.


9) Proceda à PALPAÇÃO DO ABDÓMEN para caracterizar orgãos, massas, pontos de fraqueza da parede abdominal e detectar ascite. A palpação abdominal poderá ser aleatória desde que abarque todas as 9 áreas abdominais e inclua também a região inguinal.

Deverá ser realizada através da palpação bimanual apoiando a mão não dominante sobre a parede abdominal e aplicando por cima a mão dominante por forma a usar os dedos como zona de maior discriminação.

Começe pela palpação SUPERFICIAL (inferior a 1 cm de profundidade) com identificação do tipo de sensibilidade (hipo, normo ou hiperestesia), da resistência muscular, da dor e caracterização de massas superficiais, tornadas mais evidentes com a flexão cervical.

Realize a palpação PROFUNDA (superior a 1 cm de profundidade) através da qual poderá identificar empastamento (plastron), contractura involuntária da parede (defesa), dor à compressão, dor com remoção rápida da mão (dor à descompressão) e “ventre em tábua”.

Quando se detectam massas, quer através da palpação superficial quer na profunda, deverá caracterizá-las quanto à sua localização, tamanho, forma, consistência, mobilidade, pulsatilidade, expansibilidade e dor.

Faça a palpação do fígado a partir da FID, com a mão paralela ao bordo hepático no sentido do bordo costal direito, síncrona com a inspiração profunda. Pretende identificar a localização do bordo inferior do fígado e caracteriizá-lo em rombo ou suave. Nos indivíduos obesos poderá optar pela técnica do gancho.

Faça a palpação da vesícula biliar de modo semelhante à hepática identificando o sinal de Murphy vesicular aquando da cessação da inspiração por dor à palpação da mesma se inflamada. Normalmente não identificável, quando detectada pela pela palpação toma o nome de vesícula de Courvoisier.

Proceda à palpação do baço com o doente em ligeira lateralização esquerda, com a mão esquerda a nível do ângulo costo-vertebral esquerdo e fazendo elevar a mão direita a partir da FIE no sentido do bordo costal homolatera. Na união das mãos, a palpação do baço (normalmente impalpável), identifica um baço aumentado de volume.

Realize a palpação renal com a mão esquerda a nível do ângulo costo-vertebral respectivo e a mão direita na margem costal homolateral ou através da téncica da captura do rim. A palpação do rim (normalmente impalpável), identifica um orgão aumentado de volume.

Na palpação abdominal pode objectivar inda sinais associados a patologia do apêndice ileo-cecal (normalmente não identificável) nomeadamente dor à descompressão no ponto de McBurney (sinal de Blumberg), dor na FID à palpação da FIE (sinal de Rovsing), dor à extensão da coxa direita (identifica apêndice retrocecal - sinal do psoas) ou dor à flexão e rotação interna da coxa direita (identifica apêndice pélvico – sinal do obturador).

Na palpação abdominal é ainda possível a detecção dos orgãos ginecológicos normaisnou patológicos (útero, trompa e ovários) mas que para efeito de protocolo não estão inclúdos neste capítulo.

Palpe a aorta abdominal colocando as mãos paralelamente de cada lado da linha média a nível umbilical observando a existência de pulsatilidade ou expansibilidade aneurismática.



Ao identificar pontos herniários a nível da região inguinal deverá localizá-los como supra ou infra ligamento inguinal, correspondendo a hérnias inguinais e crurais, respectivamente. No indivíduo do sexo masculino poderá ainda realizar a manobra de Taxis com a colocação do 2º dedo através do escroto até ao anel inguinal profundo para identificar a zona do impulso à tosse, na ponta e na polpa do dedo para as hérnias indirectas e directas, respectivamente.
10) Através da conjugação das manobras de percussão e palpação proceda à identificação da ascite através do teste da mobilização (alternância de macicez nos flancos e timpanismo periumbilical em decúbito dorsal para macicez inferior e timpanismo superior em decúbito lateral) e do sinal de onda líquida (com a percussão do bordo superior na macicez sente-se a onda liquida no lado contralateral do abdómen).
11) Na palpação abdominal deverá identificar alguns dos principais sinais de irritação peritoneal normadamente dor e defesa, dor à descompressão,sinais de Blumberg, de Rovsing, do psoas e do obturador e “ventre e tábua.
12) Indique ao doente que terminou o procedimento, deixando-o vestir-se antes de trocar impressões sobre os resultados do exame. Caso não volte a questioná-lo nem queira executar nenhum outro gesto clínico, despeça-se cordialmente.



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