O tratamento Cadastro (Anamnese)



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FRANCISCO CARLOS SILVA RAMOS

PSICANÁLISTA CLÍNICO

REG. Nº LA. FL.1.14/2013

CONSELHO DE PSICANÁLISE CLÍNICA DO BRASIL (CPC Do B)

O Tratamento - Cadastro (Anamnese) Adultos

Para solicitar o seu cadastro como paciente do Sistema Psicanalítico On-Line basta o preenchimento completo da ficha abaixo. Esta ficha é chamada de anamnese e é considerada a primeira entrevista, o primeiro contato paciente-analista. É necessário que o paciente tenha um e-mail para contatos ou para recados.

Todos os campos desta ficha devem conter uma resposta. O não preenchimento de qualquer um dos campos ocasionará o não cadastramento e, consequentemente, não haverá retorno ao paciente.

Todas as informações colocadas nesta página serão enviadas com segurança em uma conexão direta entre o seu computador e o do Analista, ninguém mais terá acesso a elas.

Depois de enviar esta anamnese, por favor, aguarde contato-resposta antes de marcar a sessão.

Parte superior do formulário

Nome Completo:_________________________________________________
E-Mail:________________________________________________________

ICQ #:_________________________________________________________
Data de Nascimento:______________________________________________
Pai:____________________________________________________________
Mãe:____________________________________________________________

Estado Civil:_____________________________________________________
Nível Cultural:___________________________________________________
Cond. Sócio-Econômica:___________________________________________
Nº de Irmãos:_______Posição:______________________________________
Relação com irmãos:______________________________________________

Desempenho Escolar:______________________________________________

Relações Sociais:_________________________________________________

Religião:________________________________________________________

Conhecimento de Psicanálise:_______________________________________
Enfermidades que possui:__________________________________________

Enfermidades que já possuiu:_______________________________________
Quant. de Amigos:________________________________________________

Passatempos:_____________________________________________________

Medos:__________________________________________________________

Psicanalista:_____________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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