Nursing practice front as complications in post anesthetic recovery room



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ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE AS COMPLICAÇÕES NA SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
NURSING PRACTICE FRONT AS COMPLICATIONS IN POST ANESTHETIC RECOVERY ROOM
ENFERMERÍA PRÁCTICA DELANTERO COMO COMPLICACIONES EN SALA DE RECUPERACIÓN POSTE ANESTÉSICO
RESUMO

Objetivo:

Descrever a atuação do enfermeiro frente às principais complicações na sala de recuperação pós-anestésica, com base na literatura científica. Metodologia: trata-se de uma revisão integrativa, a busca na literatura foi realizada nas bases de dados Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Libray Online (SciElo). Estabeleceu-se como critérios de inclusão artigos científicos que contemplassem a temática, publicado no idioma português, no período de 2009 a 2014. Resultados: a revisão foi estruturada por meio de 8 artigos, a análise dos dados foi realizada de forma descritiva, os estudos foram reunidos em 5 grupos. Os grupos são compostos das principais complicações pós anestésicas encontradas no estudo: hipotermia, dor, hipoxemia, náuseas e vômitos e alterações da pressão arterial. Conclusão: além da provisão e do gerenciamento de recursos, cabe ao profissional Enfermeiro identificar as complicações dos pacientes na SRPA, a fim de implementar ações que evitem ou minimizem as complicações do paciente durante o processo cirúrgico, a intervenção de enfermagem deve ter como enfoque principal a segurança do paciente. Tendo em vista que este profissional e sua equipe são responsáveis do ponto de vista profissional, ético e legal pelo paciente nos diferentes períodos da cirurgia, é imprescindível que as ações deste sejam planejadas para todo o período pré-operatório, implementadas no transoperatório e avaliadas por todo o período perioperatório.



Palavras chave: Enfermagem perioperatória. Sala de recuperação. Complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

Describe the role of the nurse in the main complications of the post-anesthetic recovery room, based on scientific literature. Methodology: it is an integrative review; the literature search was performed in databases Literature Latin American Health Sciences (LILACS) and Scientific Electronic Online Libray (SciElo). It was established as scientific articles inclusion criteria that addressed the subject, published in Portuguese, from 2009 to 2014. Results: The review was structured through 8 articles, data analysis was performed descriptively, and studies were gathered in five groups. The groups are composed of the main post anesthetic complications found in the study: hypothermia, pain, hypoxemia, nausea and vomiting, and blood pressure changes. Conclusion: In addition to the provision and management of resources, it is the nurse practitioner identify complications of patients in the PARR in order to implement actions to prevent or minimize the complications of the patient during the surgical process, the nursing intervention must have as its main focus patient safety. Considering that this professional and his team are responsible for the professional point of view, ethical and legal by the patient in different periods of the surgery, it is essential that actions are planned this for all preoperative, implemented during surgery and evaluated by throughout the perioperative period.



Key words: Perioperative nursing. Recovery room. Postoperative complications
RESUMÉN

Describir el papel de la enfermera en las principales complicaciones en la sala de recuperación post-anestésica, basado en la literatura científica. Metodología: se trata de una revisión integradora, se realizó la búsqueda bibliográfica en bases de datos Literatura Latina Ciencias de la Salud (LILACS) y Scientific Electronic Libray Online (SciElo). Se estableció como criterio de inclusión de artículos científicos que abordan el tema, publicado en portugués, desde 2009 hasta 2014. Resultados: El examen se estructura a través de ocho artículos, análisis de datos se realizó de forma descriptiva, los estudios estaban reunidos en cinco grupos. Los grupos se componen de las principales complicaciones post-anestésicos que se encuentran en el estudio: la hipotermia, el dolor, la hipoxemia, náuseas y vómitos, y cambios en la presión arterial. Conclusión: además de la prestación y gestión de los recursos, le corresponde a la enfermera profesional para identificar las complicaciones de los pacientes en la URPA, con el fin de implementar acciones para prevenir o minimizar las complicaciones del paciente durante el proceso quirúrgico, la intervención de enfermería debe tener como principal objetivo la seguridad del paciente. Teniendo en cuenta que este profesional y su equipo son responsables del punto de vista profesional, ético y legal por parte del paciente en diferentes períodos de la cirugía, es esencial que se planifican acciones esto para todos preoperatoria, implementadas durante la cirugía y evaluados por durante todo el periodo perioperatoria.



Palabras clave: enfermería perioperatoria. Cuarto de recuperación. Las complicaciones postoperatorias.
INTRODUÇÃO
A Sala de Recuperação Pós Anestésica, conforme RDC Nº 50, do Ministério da Saúde, de 2002, deve pertencer à planta física da Unidade de Centro Cirúrgico, sua dimensão mínima deve ser de 6 metros quadrados, o número de leito deve ser igual ao número de salas de cirurgia mais uma, os gases devem ser canalizados em cada leito (oxigênio, vácuo e ar comprimido), dentre outras exigências. O Centro Cirúrgico é a “unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésica e recuperação pós-operatória imediata” (BRASIL, 2002, pág. 50).

Para Castellanos e Jouclas (1990), a Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA) é o local onde o paciente submetido ao procedimento anestésico cirúrgico deve permanecer, sob observação e cuidados constantes da Equipe de Enfermagem, até que haja recuperação da consciência, estabilidade dos sinais vitais, prevenção das intercorrências do período pós anestésico. O período de Recuperação Anestésica (RA) é compreendido entre a alta da sala de operação (SO) até a alta da RA.

A “Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é uma das unidades mais complexas da instituição hospitalar, em decorrência de seus inúmeros processos e subprocessos ligados, direta ou indiretamente, à realização das cirurgias” (SOBECC, 2013).

Segundo Galdeano, Rossi e Peniche (2007), no período de RA, o paciente fica vulnerável às complicações do sistema cardiorrespiratório, termorregulador, tegumentar, sensorial, locomotor, urinário, digestório e imunológico, além do estado emocional. Com isso, o paciente pode apresentar alterações da pressão arterial sistêmica, da frequência cardíaca, dos movimentos respiratórios, da temperatura corporal e do processo mental e pode apresentar dor, náusea e vômito.

A preocupação com a qualidade da assistência de enfermagem oferecida ao paciente cirúrgico tem sido uma constante, principalmente, quando relacionado à alta complexidade que envolve o cuidado em SRPA.

Popov e Peniche (2009) relatam que a incidência de complicações na SRPA está relacionada às condições clínicas pré-operatórias, a extensão e tipo de cirurgia, às complicações cirúrgicas ou anestésicas e a eficácia do tratamento. Portanto, depende de fatores intrínsecos do paciente que podem ser conhecidos ao se realizar uma avaliação pré-anestésica adequada, e de fatores extrínsecos que são passíveis de treinamentos, supervisão com participação da educação continuada na instituição, desenvolvimento de rotinas, inspeção periódica de aparelhos e equipamentos, e melhoria de recursos humanos.

Para a SOBECC (2013), os objetivos do tratamento de enfermagem para o paciente na SRPA são: proporcionar cuidado até que o paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia, tenha retomado as funções motoras e sensoriais, estar orientado, ter sinais vitais estáveis e não demonstrar nenhuma evidência de hemorragia, náuseas ou vômitos. Esse período é crítico, pois muitas vezes os pacientes se encontram inconscientes, entorpecidos e com diminuição dos reflexos protetores.

A ocorrência de complicações no paciente em SRPA está diretamente associada à avaliação pré-operatória, à extensão e ao tipo de cirurgia, às intercorrências cirúrgicas e anestésicas e à eficácia das medidas terapêuticas aplicadas. Devido à elevada incidência de complicações no período, é de extrema importância à permanência na SRPA até que “o paciente recobre a consciência, esteja com os reflexos protetores e sinais vitais estáveis, e enquanto ele necessitar de cuidados especiais seja oferecido equipamentos de monitorização, equipe treinada para detectar precocemente alterações” (MORAES; PENICHE, 2003).

O pré-operatório imediato é o período de 24 horas antes do procedimento anestésico cirúrgico, estendendo-se até o encaminhamento do paciente para o Centro Cirúrgico. O período transoperatório compreende desde o momento em que o paciente é recebido no Centro Cirúrgico até sua saída da Sala de Operação. O período intraoperatório começa no início do procedimento anestésico cirúrgico e vai até o seu término. O período pós operatório se subdivide em três momentos: recuperação pós anestésica, pós operatório imediato e pós operatório mediato. A recuperação pós anestésica compreende desde a chegada do paciente à Sala de Recuperação Pós Anestésica – SRPA até sua alta para a unidade de origem. O período pós operatório imediato são as primeiras 24 horas após a intervenção anestésico cirúrgica. O período pós operatório mediato inicia-se após as primeiras 24 horas que se seguem à cirurgia e se estende até a alta do paciente ou mesmo após seu retorno ao domicílio.

Relata a SOBECC (2013) que a assistência de enfermagem durante o período pós operatório imediato concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Mesmo sendo um procedimento cirúrgico de pequeno porte, o paciente se encontra sob risco permanente de eventos adversos indesejáveis e prejudiciais à sua integridade.

De acordo com o Ministério da Saúde (2014), o termo evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. A grande maioria dos eventos adversos são evitáveis, o tempo prolongado de internação provocado pelo evento adverso representa prejuízo financeiro.

No Centro Cirúrgico, os eventos adversos também são resultantes da falta de registros no prontuário, o que dificulta a coesão e comunicação entre equipes multiprofissionais (LIMA; SOUSA; CUNHA, 2013).

A cirurgia foi definida como qualquer procedimento que ocorre na sala de operações envolvendo a incisão, excisão, manipulação ou sutura de tecido, que normalmente requer anestesia regional ou geral ou sedação profunda para controlar a dor (OMS, 2009).

Diversas medidas de prevenção dos riscos relacionados à assistência e à melhoria da qualidade em saúde vêm sendo desenvolvidas pelos serviços de saúde em favor da segurança do paciente. “Entende-se por segurança do paciente a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde. Tais danos desnecessários são conhecidos como eventos adversos” (SIQUEIRA et al., 2014).

De acordo com Rodrigues (2012), a meta do desafio “Cirurgia Segura Salva Vidas” é melhorar a segurança da assistência cirúrgica no mundo por meio da definição de um conjunto central de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países e cenários e considera que embora as taxas de mortalidade e as complicações pós cirurgias variem muito e com causas diversificadas, muitos desses eventos são evitáveis.

Considerando-se a elevada incidência de complicações ao paciente no período de RA, levanta-se a seguinte questão: como é a atuação do enfermeiro frente as principais complicações na SRPA? Diante do exposto, esta pesquisa tem como objetivo descrever a atuação do enfermeiro frente as principais complicações na sala de recuperação pós anestésica com base na literatura científica.


METODOLOGIA
O estudo caracteriza-se como uma revisão integrativa. Este método possibilita sumarizar as pesquisas publicadas e obter conclusões a partir da pergunta norteadora. Uma revisão integrativa bem realizada exige os mesmos padrões de rigor, clareza e replicação utilizada nos estudos primários (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).

A Revisão Integrativa da Literatura (RIL) é a mais ampla abordagem metodológica dentre as revisões, visto que permite a utilização de estudos experimentais e não-experimentais para uma compreensão mais completa do fenômeno analisado (TEIXEIRA et al., 2013).

Este estudo foi operacionalizado por meio de seis etapas as quais estão estreitamente interligadas: elaboração da pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa (SOUZA; SILVA; CARVALHO, 2010).

A busca na literatura foi realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Latino Americana de Ciências da Saúde), SciElo (Scientific Eletronic Libray Online), REE (Revista Eletrônica de Enfermagem), utilizando-se a combinação de descritores controlados: Enfermagem perioperatória. Sala de recuperação. Complicações pós-operatórias, aqueles estruturados e organizados para facilitar o acesso à informação cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS).

No levantamento nas bases de dados foram identificados as seguintes quantidades de estudos/descritores: “Enfermagem Perioperatória”, o número de textos encontrados foi de 414 na base de dados LILACS, 14 SciElo e 71 na Revista eletrônica de enfermagem. Com o descritor “Sala de Recuperação”, o número de textos encontrados foi 315 LILACS, 110 SciElo, 167 na Revista eletrônica de enfermagem e com o descritor “Complicações pós-operatórias” o número de textos foi 5092 LILACS, 564 SciElo e 98 na Revista eletrônica de enfermagem.

Estabeleceu-se como critérios de inclusão artigos científicos que contemplassem a temática, publicado no idioma português, no período de 2009 a 2014.


RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da combinação dos descritores foram obtidos alguns estudos. Numa avaliação inicial por meio dos resumos, verificou-se que 14 estavam fora do recorte temporal e que 2 estudos não contemplava a temática, portanto, 16 artigos foram excluídos da revisão. A revisão integrativa foi estruturada por meio de 8 artigos.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Os estudos foram reunidos em 5 grupos, a qual permitiu avaliar as evidências, bem como identificar a necessidade de investigações futuras acerca da temática. Os grupos são compostos das principais complicações pós anestésicas encontradas no estudo: hipotermia, dor, hipoxemia, náuseas e vômitos e alterações da pressão arterial.


Quadro 1 – Trabalhos selecionados para o estudo, Teresina, 2015.

Autor(ano)

Periódico

Estado

Metodologia

Desfecho

Castro, Peniche, Mendoza e Couto (2012)

Rev Esc Enferm USP

São Paulo

Quantitativo

Observou-se que não existe associação entre a temperatura corporal e o Índice de Aldrete e Kroulik dos pacientes nos dois momentos avaliados na recuperação pós-anestésica.

Poveda e Galvão (2011)

Rev Esc Enferm USP

São Paulo

Quantitativo

Os resultados evidenciados demonstraram a necessidade de implementação de protocolo de cuidados direcionado para intervenções eficazes para a prevenção da hipotermia.

Mattia, Faria, Santos e Oliveira (2010)

Rev electrónica cuatrimestral de enfermeria




Quantitativo

Os resultados deste estudo possibilitaram concluir que das alterações evidenciadas, os diagnósticos de enfermagem de maior freqüência foram a hipotermia e a dor aguda.

Popov e Peniche (2009)

Rev Esc Enferm USP

São Paulo

Quantitativo

As complicações prevalentes foram: dor e hipotermia.

Mattia, Barbosa, Filho, Rocha e Pereira, 2013

Rev. Latino-Am. Enfermagem

São Paulo

Quantitativo

Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que o uso da infusão venosa aquecida, isoladamente, em pacientes no período intraoperatório não previne a hipotermia, demonstrando que o mesmo número de sujeitos, tanto do grupo controle quanto do experimental, saiu da SO com temperatura corpórea inferior a 36°C.

Rocha e Moraes, 2010

Rev Dor. São Paulo

São Paulo

Qualitativo

Concluiu-se que há poucos estudos científicos que abordam assistência de enfermagem no controle da dor na SRPA, evidenciando a necessidade de um número maior de publicações sobre o tema, por enfermeiros.

Paula, Reis, Ribeiro e Gagliazzi, 2011

Rev Dor. São Paulo

São Paulo

Qualitativo

A pesquisa mostrou que o controle da dor pós-operatória é importante em pacientes ortopédicos e a anestesia regional pode proporcionar a analgesia preventiva para o pós-operatório imediato. A terapia para tratamento da dor pode ser farmacológica ou não farmacológica e o enfermeiro deve estabelecer o diagnóstico de Enfermagem e as intervenções devem ser precedidas pela avaliação da intensidade, da qualidade e dos fatores que interferem na dor experimentada pelo paciente ortopédico.

Nunes, Matos e Mattia, 2014

Rev. SOBECC

São Paulo

Quantitativa

Esta pesquisa permitiu concluir que as complicações apresentadas pelos pacientes em período de RA foram hipotensão e hipertensão arterial, bradicardia e taquicardia, bradipneia, hipotermia, alteração na respiração, hipoxemia, alteração do nível de consciência, náusea, vômito e dor. As complicações mais frequentes foram hipotermia, dor e hipoxemia.

A pesquisa de Castro et al. (2012), avaliou a temperatura corporal pelo termômetro timpânico de radiação infravermelho (método mais fidedigno) no momento de chegada à unidade e no momento da alta e para avaliar a condição fisiológica do paciente. Na SRPA foi utilizado o Índice de Aldrete e Kroulik. Observou-se que não existe associação entre a temperatura corporal e o Índice de Aldrete e Kroulik dos pacientes nos dois momentos avaliados na recuperação pós-anestésica.

O estudo de Poveda e Galvão (2011), permitiu identificar que o método passivo de aquecimento cutâneo como o uso de lençol de algodão e o enfaixamento dos membros inferiores foram as medidas mais utilizadas na amostra investigada, os resultados evidenciados demonstraram a necessidade de implementação de protocolo de cuidados direcionado para intervenções eficazes para a prevenção da hipotermia. A realidade demonstrada no estudo deve ser igual ou similar a de muitos hospitais brasileiros e neste contexto o enfermeiro tem papel importante, uma vez que a segurança do paciente e a redução de complicações decorrentes do procedimento anestésico cirúrgico são metas do cuidado de enfermagem.

A pesquisa de Mattia et al. (2010) corrobora com o estudo de Popov e Peniche (2009), intitulada Diagnósticos de Enfermagem nas complicações em Sala de Recuperação Anestésica e evidenciou que os diagnósticos de enfermagem de maior frequência foram a hipotermia e a dor aguda.

Popov e Peniche (2009) identificaram que as principais complicações na SRPA são: dor relacionado ao sistema sensorial e hipotermia relacionado ao sistema termorregulador. Em relação às complicações e o estado físico, segundo ASA (ASA I – paciente sadio, sem doenças pré existentes; ASA II – paciente com doença sistêmica leve; ASA III – paciente com doença sistêmica grave, ASA IV – doença sistêmica intensa, que é constante risco à vida, ASA V – paciente moribundo e ASA VI – paciente com morte cerebral, potencial doador de órgãos) verificou-se que os resultados significativos são relativos a náuseas e vômitos relacionados ao sistema digestório e a hipoxemia relacionado ao sistema respiratório.

De acordo com os resultados do estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014), as complicações apresentadas pelos pacientes, em período de recuperação anestésica foram: hipotensão e hipertensão arterial, bradicardia e taquicardia, bradipneia, hipotermia, alteração na respiração, hipoxemia, alteração do nível de consciência, náusea, vômito e dor. Destas, as mais frequentes foram: a hipotermia, a dor e a hipoxemia. A identificação destas complicações foi realizada pela análise dos sinais vitais e do Índice de Aldrete e Kroulik, pelo relato de dor e pela presença de náusea e vômito. Esse estudo confirma os resultados da pesquisa de Mattia et al. (2010) e de Popov e Peniche (2009) e encontraram mais uma complicação prevalente que foi a hipoxemia.

O Índice de Aldrete e Kroulik (IAK) foi criado e validado em 1970. Em 1995 foi submetido a uma revisão pelos próprios autores. É utilizado, desde sua criação, na avaliação e evolução dos pacientes no período pós-anestésico pela análise da atividade muscular, da respiração, da circulação, da consciência e da saturação de oxigênio. A pontuação varia de 0 a 2 pontos para cada parâmetro, na qual o zero (0) indica condições de maior gravidade, a pontuação um (1) corresponde a um nível intermediário e, a dois (2) representa as funções restabelecidas. A aplicação do IAK na SRPA é indicada na chegada do paciente, considerado zero (0) minuto, de 15 em 15 minutos na primeira hora, de 30 em 30 minutos na segunda hora, e de hora em hora a partir da terceira hora de permanência na SRPA, ou seja, 0 (zero), 15, 30, 45, 60, 90, 120 e 180 minutos.

O estudo de Rocha e Moraes (2010), evidenciou a dor pós-operatória como uma sensação aguda, que continua sendo tratada de forma inadequada por um grande número de profissionais, o estudo da dor no pós-operatório pela enfermagem ainda é um assunto pouco abordado nas publicações científicas brasileiras.

O estudo de abordagem qualitativa de Paula et al. (2011), foi dividido por categorias, frente à questão norteadora: Quais são as informações relacionadas à experiência dolorosa de pacientes em pós-operatório de cirurgias ortopédicas na SRPA que podem contribuir para a assistência de Enfermagem? A pesquisa mostrou que o controle da dor pós-operatória é importante em pacientes ortopédicos e a anestesia regional pode proporcionar a analgesia preventiva para o pós-operatório imediato. A terapia para tratamento da dor pode ser farmacológica ou não farmacológica e o enfermeiro deve estabelecer o diagnóstico de Enfermagem e as intervenções devem ser precedidas pela avaliação da intensidade, da qualidade e dos fatores que interferem na dor experimentada pelo paciente ortopédico.

Os sujeitos da pesquisa de Mattia et al. (2013) foram divididos em grupos: GE (grupo experimental) e GC (grupo controle). Os sujeitos do GE receberam infusão venosa aquecida durante todo procedimento anestésico-cirúrgico e os sujeitos do GC (grupo controle) não receberam cuidados específicos para prevenção da hipotermia, conforme os procedimentos da instituição. Todos os sujeitos receberam aquecimento passivo de cobertura com lençol. Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que o uso da infusão venosa aquecida, isoladamente, em pacientes no período intraoperatório não previne a hipotermia, demonstrando que o mesmo número de sujeitos, tanto do grupo controle quanto do experimental, saiu da Sala de Operação com temperatura corpórea inferior a 36°C.

O estudo de Poveda e Galvão (2011) e de Mattia et al. (2013) evidenciaram que os métodos utilizados na prevenção de hipotermia são ineficazes, o mais eficaz seria o uso de um sistema ativo de aquecimento cutâneo.
Hipotermia
Os pacientes geralmente, são transferidos para a Sala de Recuperação pós-anestésica (SRPA) com hipotermia leve, com instabilidade dos sinais vitais, atividade motora e reflexos protetores diminuídos e com alteração do nível de consciência, permanecendo nesta unidade até o retorno destas funções, o que lhe garante a prevenção de possíveis complicações pós-operatórias (CASTRO et al., 2012).

A hipotermia é definida como temperatura central corporal menor que 36°C e consiste em evento comum para o paciente cirúrgico. Durante o procedimento anestésico cirúrgico, “a hipotermia ocorre principalmente devido às alterações induzidas pelos agentes anestésicos sobre a fisiologia da termorregulação, a diminuição do metabolismo do paciente e a sua exposição ao ambiente frio da sala de cirurgia” (POVEDA; GALVÃO, 2011). A presença deste evento acarreta efeitos deletérios em diversos sistemas e funções fisiológicas do paciente.

Segundo Mattia et al. 2013, a hipotermia é determinada pela temperatura corporal menor que 36°C, podendo ser considerada leve, média ou moderada e grave ou severa. Consiste em um estado clínico de temperatura corporal abaixo do normal, no qual o corpo é incapaz de gerar calor suficiente para a realização das funções. Normotermia é a temperatura corpórea entre 36 e 38°C, no período intraoperatório a hipotermia acomete acima de 70% dos pacientes e pode estar associada a vários fatores, como: agentes anestésicos, temperatura ambiental, tempo de exposição ao ambiente com baixas temperaturas, administração de infusões venosas frias, distúrbios sistêmicos e a presença de alguns fatores de risco, a exemplo de idades extremas e manifestação de doenças metabólicas ou de distúrbios neurológicos.

O estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014) mostrou a hipotermia como a complicação mais frequente. A hipotermia, definida como temperatura central corporal menor do que 36 °C. Estudos apontam que pacientes submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico estão expostos a vários fatores, que podem alterar a termorregulação, dentre os fatores que contribuem para esta complicação, podemos destacar: a temperatura da SO, a infusão de soluções frias em cavidades ou por via endovenosa, a idade dos pacientes, o relaxamento muscular, a exposição de cavidades, o tempo de cirurgia, o tipo de cirurgia e a ventilação com gases não aquecidos.

Durante a cirurgia e a anestesia, é comum a ocorrência de hipotermia não-intencional, devido a inibição direta da termorregulação pelos anestésicos, a diminuição do metabolismo, a exposição do paciente ao ambiente frio da sala cirúrgica, além da infusão de líquidos frios. A hipotermia pode ser classificada em leve 34°C à 36°C, moderada 30°C à 34°C e grave menor que 30°C (CASTRO et al., 2012). Poveda e Galvão (2011) destacaram as principais complicações associadas à hipotermia: as arritmias cardíacas, o aumento da mortalidade, da incidência de infecção do sítio cirúrgico, do sangramento no intraoperatório e consequentemente incremento do número de transfusões no pós-operatório, da estadia do paciente na sala de recuperação pós-anestésica e do seu desconforto térmico. Estas complicações além de trazerem efeitos nocivos para o paciente acarretam o aumento dos custos finais da estadia hospitalar deste, sejam aqueles devido ao cuidado prestado pelos profissionais de saúde bem como os custos relativos a medicações, transfusões, exames laboratoriais, dentre outros.

A American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) 2012-2014 faz recomendações de manutenção da normotermia perioperatória, nos períodos pré, intra e pós- operatório. As recomendações no período pré-operatório de avaliação do paciente incluem: avaliar os fatores de risco do paciente para hipotermia perioperatória, medir a temperatura do paciente no momento da admissão, determinar o nível de conforto térmico, avaliar sinais e sintomas de hipotermia como tremores, piloereção e extremidades frias, documentar e comunicar toda avaliação de fatores de risco para todos os membros da anestesia e equipe cirúrgica.


Dor
O enfermeiro é um elemento importante para cuidar de maneira segura dos pacientes que vivenciam complicações no pós-operatório imediato, dentre estas complicações, destaca-se a dor. Compete ao enfermeiro prestar assistência segura, racional e individualizada, dando suporte ao paciente durante seu retorno ao estado fisiológico normal após anestesia.

O estudo de Popov e Peniche (2009) mostrou a dor como a complicação prevalente na SRPA. O tratamento da dor se baseia em razões subjetivas, em atenuar respostas fisiológicas e psicológicas do trauma cirúrgico, melhorar a evolução pós-operatória, recuperação funcional e mobilização precoce, e prevenção da dor crônica, especialmente a neuropática.

O foco do de estudo de Rocha e Moraes (2010) é a dor aguda, presente em muitos pacientes no POI. Os enfermeiros encontram os pacientes com dor em vários ambientes, a necessidade de prover o alívio da dor, do estresse e do desconforto aos pacientes é uma constante na vida dos enfermeiros. Eles devem ter conhecimento e competência para avaliar a dor, implementar as estratégias de alívio da dor e avaliar a eficácia dessas estratégias, a despeito do ambiente. A dor pode ser classificada em aguda e crônica, nociceptiva, somática, visceral, e neuropática. Sobre a dor que ocorre na SRPA essa é classificada como dor aguda, que é a invariavelmente produzida por lesão e/ou doença da pele, estruturas somáticas profundas ou viscerais, ou função anormal de músculos ou vísceras, na ausência de lesão.

O estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014) mostrou a dor como a segunda complicação de maior frequência. A dor é umas das complicações mais comuns na SRPA e deve ser tratada prontamente, uma vez que pode ser responsável por desconforto, agitação, alterações hemodinâmicas e prolongamento da hospitalização. O tratamento da dor baseia-se em razões subjetivas, de forma a atenuar as respostas físicas e psicológicas do trauma cirúrgico. Alguns autores afirmam que a prevenção da dor pós-operatória é fundamental para melhor resultado anestésico-cirúrgico, bem como para diminuir o sofrimento e o trauma associados ao período de permanência hospitalar.

O controle eficaz da dor aguda depende de uma avaliação apurada. Por estar numa posição de destaque relacionada ao paciente, a equipe de enfermagem pode desempenhar tal tarefa, porém, considerando a abrangência de situações dolorosas agudas, como o pós-operatório, traumas, queimaduras, entre outras, os enfermeiros poderão se deparar com algumas dificuldades no momento da avaliação. Algumas situações que dificultam a avaliação da dor, como: efeito residual da anestesia, nível de consciência, dificuldade de comunicação, dispositivos como sondas nasogástrica e endotraqueais que impedem a comunicação da queixa de dor livremente.

A pesquisa de Rocha e Moraes (2010) mostra que a dor pós-operatória resulta em alterações e complicações, com o seu alívio se promove ao paciente melhor reabilitação, diminuição das complicações pulmonares, preservação da função miocárdica, deambulação precoce, diminuição da incidência de tromboembolismo e a diminuição do tempo de internação, além do conforto do paciente. Na mensuração da dor a equipe de enfermagem tem um papel muito importante, pois é a principal responsável por avaliar a dor na SRPA, a avaliação é realizada através das escalas de avaliação de dor que são: escala visual analógica, escala verbal, escala numérica verbal, escala de expressão facial, escala de cores, avaliação comportamental, fisiológica e também a escala multidimensional que avalia a intensidade, duração e eficácia terapêutica, mais por ser muito complexa não é aplicada na SRPA e também são utilizados instrumentos auxiliares ao exame físico realizado pelo enfermeiro da SRPA, detectando sinais e sintomas referentes à dor aguda, a exemplo palidez, hipertensão arterial, oligúria e agitação, todos resultantes de vasoconstrição periférica, pela exacerbação do sistema nervoso simpático.

Assim, o enfermeiro poderá intervir de acordo com a intensidade, localização, duração, ritmo, e os fatores que melhoram e pioram a dor. A dor aguda na SRPA exige uma terapêutica adequada com analgésico e uma avaliação minuciosa da dor para evitar complicações e facilitar a recuperação do paciente. A dor no pós-operatório é uma das complicações mais comuns e a equipe de enfermagem deve estar preparada e devidamente capacitada para o controle deste sintoma. Visto que é a única equipe que permanece 24h com o paciente podendo avaliar e controlar a dor precocemente, proporcionar bem estar, conforto e melhor recuperação do paciente no pós-operatório.

A dor pós-operatória é relatada por número significativo de pacientes como a pior experiência da sua vida. Associam-se à dor fatores de complicações físicas e emocionais que podem agravar a situação de doença ou trauma que motivou a cirurgia. No pós-operatório imediato, o desconforto doloroso pode alterar o metabolismo do paciente, afetando os sistemas pulmonar, cardiovascular, gastrintestinal, urinário, neurológico e endócrino. Seu alívio traz, portanto, diminuição destas intercorrências. O gerenciamento adequado da dor pós-operatória na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) controla o seu estresse físico e psicológico, além de permitir a elaboração de cuidados relacionados à mobilidade e à movimentação. O papel da Enfermagem no controle da dor pós-operatória do paciente consiste na avaliação da intensidade e na adoção de estratégias para minimizar o desconforto, mediante o planejamento dos cuidados, levando em consideração as alterações dos sinais vitais, das condições físicas e emocionais e do quadro doloroso propriamente dito (PAULA et al., 2011).


Hipoxemia
Para Mattia et al. (2010), os pacientes no pós-operatório imediato apresentam diversas complicações, sendo, respiratórias como: hipóxia, hipercapnia, dispnéia; cardiovasculares, como: desvios da pressão arterial, bradicardia ou taquicardia; renais; neurológicas, como: alterações do nível de consciência; neuromusculares, hidroeletrolíticas e complicações como: hipotermia, dor, náuseas e vômitos, entre outras.

A ASPAN 2012-2014 recomenda a admissão do paciente na SRPA, sistematizada em três etapas. A primeira etapa é denominada avaliação do ABC, sendo Airway (vias aéreas), Breathing (respiração) e Circulation (circulação). Na avaliação das vias aéreas, as intervenções recomendadas são a observação da perviedade, a administração de oxigênio umidificado e a colocação da oximetria de pulso, com a finalidade de prevenção de hipoxemia.

Segundo o estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014), a bradipneia é caracterizada por um número de incursões respiratórias inferior a 12, durante um período de um minuto, sendo considerada normal de 12 a 22 irpm. A presença da bradipneia no período de recuperação pós-anestésica está relacionada ao efeito residual da anestesia, à presença de dor e ao medo associado à realização de inspiração devido à dor, e à hipotermia, podendo gerar complicações, como a hipoventilação e a hipoxemia. A alteração na respiração foi analisada pelo IAK, atribuindo-se nota (1) na dispneia ou na limitação da respiração. Em média, 6,8 pacientes apresentaram esta complicação. Tal complicação pode estar intimamente associada às outras complicações já citadas, tais como: bradipneia, taquicardia, bradicardia, dor e ansiedade, e pode levar, dentre outras, a consequências como a hipoxemia e a alteração do nível de consciência.
Náuseas e vômitos
As causas de náuseas e vômitos no período pós-operatório são variadas. O vômito é relacionado com a duração da anestesia, a quantidade de anestésicos utilizados e os tipos de anestésicos e medicamentos associados. Estas acontecem com maior frequência em pacientes obesos e naqueles com história de vertigens. Outros fatores são íleo pós-operatório, gastroparesia e obstrução intestinal mecânica, além da idade, com prevalência em crianças, sexo feminino, onde mulheres jovens têm maior incidência, história prévia de náuseas e vômitos pós-operatórios e ansiedade.

Segundo Popov e Peniche (2009), o fato de encontrarmos náuseas e vômitos em 1,9% dos pacientes ASA III pode significar melhor controle antiemético profilático, melhor esvaziamento gástrico e preparo gastrintestinal destes pacientes, ou ainda, embora não realizados testes estatísticos, o risco de náuseas e vômitos diminui com o avanço da idade e no sexo masculino.

De acordo com o estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014), mesmo com o avanço da tecnologia, com aprimoramento de técnicas cirúrgicas e utilização de novas gerações de antieméticos e anestésicos, a náusea e o vômito ainda aparecem como complicação nos pacientes na SRPA. Nesta pesquisa, a média desta complicação foi 0,2 paciente, ou seja, apenas um paciente apresentou náusea na entrada da SRPA. O controle desta complicação deve se iniciar no período pré-operatório e deve continuar durante todo o período intraoperatório, visto que os fatores causais desta complicação estão relacionados diretamente ao processo anestésico-cirúrgico.
Pressão arterial
Conforme o estudo de Nunes, Matos e Mattia (2014), as alterações da pressão arterial foram analisadas pelo parâmetro circulação do IAK, em que se atribuiu nota (1) para pressão arterial com 20% a 49% de diferença do nível pré-anestésico. Em média 7,6 e 3,4 pacientes apresentaram hipotensão e hipertensão arterial, respectivamente. As alterações para mais ou para menos de 20% dos valores pressóricos basais constituem as complicações de hipertensão e hipotensão arterial, respectivamente. Dentre os fatores que contribuem para a hipertensão arterial na SRPA, podemos destacar aqueles ligados a uma hipertensão arterial de base, bem como fatores associados à: dor, medo, realização de inspirações profundas, curativo e associação de fármacos.

As variações pressóricas podem ocorrer em sequências distintas do ato cirúrgico, podendo elevar-se durante a indução anestésica, diminuir com o aprofundamento da anestesia e aumentar novamente no período da recuperação. Os fatores que contribuem para a hipotensão arterial podem estar associados à: hidratação inadequada durante o período anestésico-cirúrgico e aos efeitos da anestesia, bem como às disfunções cardíacas, como infarto do miocárdio, tamponamento, embolia ou medicação, incluindo, nestes, os agentes anestésicos.

A hipotensão arterial é experimentada por aproximadamente 3% dos pacientes no pós-operatório. Dentre os sinais clínicos desta complicação, destacamos pulso rápido e filiforme, desorientação, sonolência, oligúria, pele fria e pálida, sendo, desta maneira, imprescindível a estes pacientes uma avaliação do Enfermeiro, visto que, para esta complicação, os sinais clínicos são o indicador mais confiável.
CONCLUSÃO
A SRPA é o local destinado a receber pacientes em pós-operatório imediato submetidos às anestesias geral e/ou locorregional, onde são implementados cuidados intensivos, até o momento em que o paciente esteja consciente, com reflexos protetores presentes e com estabilidade de sinais vitais. Para tanto, são necessários recursos técnicos e recursos humanos especializados que deem suporte para prevenção, detecção e implementação precoce dos cuidados específicos. As primeiras 24 horas do pós-operatório exigem atenção especial da equipe de saúde, pois o paciente pode apresentar distúrbios pulmonares, cardiovasculares, renais, entre outros, que devem ser reconhecidos e tratados imediatamente, evitando complicações neste momento.

O estudo elencou as principais complicações pós anestésica e a atuação do enfermeiro e de sua equipe que foram reunidas em 5 grupos, a qual permitiu avaliar as evidências, bem como identificar a necessidade de investigações futuras acerca da temática. Os grupos são compostos das principais complicações pós anestésicas encontradas no estudo: hipotermia, dor, hipoxemia, náuseas e vômitos e alterações da pressão arterial.

A intervenção de enfermagem deve ter como enfoque principal a segurança do paciente, para tanto, é necessário que haja um número de enfermeiros suficientes.

Além da provisão e do gerenciamento de recursos, cabe ao profissional Enfermeiro identificar as complicações dos pacientes na SRPA, a fim de implementar ações que evitem ou minimizem as complicações do paciente durante o processo cirúrgico. Tendo em vista que este profissional e sua equipe são responsáveis do ponto de vista profissional, ético e legal pelo paciente nos diferentes períodos da cirurgia, é imprescindível que as ações deste sejam planejadas para todo o período pré-operatório, implementadas no transoperatório e avaliadas por todo o período perioperatório.



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