Modelo Timbrado Anprotec



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FICHA DE INSCRIÇÃO

(Atenção: enviar formulário preenchido para: atendimento@anprotec.org.br)



1ª parte: Dados cadastrais
Dados de Contato

  1. CNPJ/CPF:

  2. Nome da Incubadora/Aceleradora:

  3. Nome da pessoa responsável pela inscrição:

  4. E-mail da pessoa responsável pela inscrição:

  5. Telefone da pessoa responsável pela inscrição:

2ª parte: Sobre a Incubadora ou Aceleradora
Dados da Incubadora/Aceleradora


  1. Orçamento da incubadora/aceleradora em 2016 (considere também custos com equipe e infraestrutura):



  1. Website da Incubadora/Aceleradora:



  1. Ano em que iniciou as atividades:



  1. Número de funcionários:



  1. A instituição mantenedora da incubadora/aceleradora é:

    1. Universidade pública

      1. Qual:

    2. Universidade privada

      1. Qual:

    3. Parque tecnológico

      1. Qual:

    4. Outros:



  1. A incubadora/aceleradora tem relação com:

    1. Universidade pública

      1. Que tipo de relação?

    2. Universidade privada

      1. Que tipo de relação?

    3. Parque tecnológico

      1. Que tipo de relação?

    4. Outros:



  1. A incubadora/aceleradora é associada à Anprotec e está em dia com suas obrigações junto à entidade?

Resultados da Incubadora/Aceleradora

Histórico


  1. Número de empresas incubadas/aceleradas desde o início das operações da incubadora/aceleradora (não inclui programas de pré-incubação ou outros eventos e apoios pontuais a empreendedores):



  1. Número de empresas ativas no mercado, dois anos após a graduação:



  1. Valor total dos investimentos recebidos pelas empresas apoiadas desde o início das operações da incubadora/aceleradora (equity, empréstimos ou doações):



  1. Faturamento das empresas graduadas, desde o início das operações da incubadora/aceleradora:

Atual


  1. Número de empresas incubadas/aceleradas atualmente (não inclui programas de pré-incubação ou outros eventos e apoios pontuais a empreendedores):



  1. Valor total dos investimentos recebidos pelas empresas atualmente incubadas/aceleradas (equity, empréstimos ou doações):



  1. Faturamento das empresas atualmente incubadas/aceleradas:



  1. Apresente um caso de sucesso da incubadora/aceleradora. Inclua uma breve descrição da empresa incubada/acelerada, os apoios oferecidos e os resultados obtidos. [texto, limite de 1.000 caracteres, com espaços]



  1. Você possui em seu portfólio algum negócio de impacto? Qual o nome da empresa e que impacto ela gera? [texto, limite de 500 caracteres, com espaços]

O processo de incubação/aceleração


  1. Tempo de duração da incubação/aceleração em meses:



  1. Principais setores das empresas selecionadas para incubação/aceleração:



  1. Serviços oferecidos durante a incubação/aceleração (selecione todas as opções que se apliquem):

    1. Acesso a espaço físico

    2. Acesso a infraestrutura de TI/telefonia

    3. Acesso a serviços profissionais (contabilidade, apoio jurídico)

    4. Treinamentos, workshops

    5. Formatação do modelo de negócio

    6. Consultoria – estratégia

    7. Consultoria – marketing & vendas

    8. Consultoria – tecnologia

    9. Consultoria – recursos humanos

    10. Consultoria – investimento

    11. Consultoria – governança

    12. Acesso a mentores

    13. Conexões com potenciais clientes

    14. Conexões com potenciais investidores



  1. Descreva como a infraestrutura da Incubadora/Aceleradora (espaço, tecnologia, equipamentos) contribui para o sucesso da incubação/aceleração. [limite de 500 caracteres]



  1. Descreva como a equipe da Incubadora/Aceleradora (funcionários e consultores contratados) contribui para o sucesso da incubação/aceleração. [limite de 500 caracteres]



  1. A incubadora passou ou está passando pelos processos de implantação ou certificação da metodologia CERNE?

Sobre o Programa de Incubação e Aceleração de Impacto


  1. Caso selecionado, quantas pessoas da Incubadora/Aceleradora irão participar de todo o processo de capacitação, incluindo a formação em Brasília nos dias 7 e 8 de dezembro?



  1. Sua instituição se compromete a garantir que uma mesma pessoa de sua instituição participe de todo o processo de capacitação (presencial e a distância)?



  1. Queremos conhecer melhor sua incubadora/aceleradora e você também. Por favor, grave um vídeo de no máximo 2 minutos respondendo as seguintes perguntas:

    1. Fale um pouco sobre sua incubadora/aceleradora, sobre o propósito da organização e onde estão localizados.

    2. Qual sua motivação para participar do Programa de Incubação e Aceleração de Impacto?

Um vídeo gravado no seu celular ou computador está excelente. Não esperamos nenhuma superprodução, apenas que a imagem e o som estejam claros. Depois de gravado, suba o vídeo no YouTube (se preferir, use a configuração “não listado”, para que o vídeo seja visto apenas por quem tem o link) e cole o link na caixa de texto abaixo.


  1. Na sua visão, o que são negócios de impacto? Você poderia citar um ou mais exemplos? (Essa pergunta tem como objetivo informar nossa abordagem na etapa de capacitação e não será levada em conta na seleção dos participantes). [texto, limite de 500 caracteres, com espaços]



ANPROTEC - Associação Nacional de Entidades Promotoras de Empreendimentos Inovadores

SCN QD. 01 Bloco C - Edifício Brasília Trade Center - Sala 209/11

CEP: 70711-902 - Brasília/DF - Telefone(61) 3202-1555

e-mail: anprotec@anprotec.org.br – site: www.anprotec.org.br






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