Manual de procedimentos básicos em microbiologia



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Ulcerações e nódulos: ASPECTOS CLÍNICOS e DIAGNÓSTICO


Nas ulcerações cutâneas geralmente há uma perda parcial do tecido dérmico ou epidérmico. Nódulos são focos inflamatórios onde a maior parte da camada superficial cutânea está intacta. Uma variedade de bactérias e fungos causa lesões nodulares ou ulceradas do tecido cutâneo, ou ambas, após inoculação direta. Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii.


Alternativamente, as infecções cutâneas podem ocorrer após a disseminação hematogênica de microrganismos que eclodem na pele provenientes de outros focos de infecção. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem apresentar a infecção pulmonar primária com disseminação hematogênica para sítios extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutâneos. A microscopia e a cultura são os principais métodos para diagnóstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes sorológicos disponíveis para certos microrganismos, incluindo alguns fungos.
Diagnóstico de ulcerações e nódulos


Doenças e Síndromes

Agente Etiológico

Diagnóstico Laboratorial

Lesões esporotricóides


Sporotrix schenckii, Mycobacterium marinum


Gram, Ziehl, PAS, Gomori Methenamina, auramina, cultura de biópsia para Mycobacterium, Ágar Sangue (selado com parafilme durante 4 semanas), Sabouraud dextrose com cloranfenicol e cicloheximida.

Blastomicose, Criptococose

Paracoccidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans

Cultura em Ágar Sangue, Sabouraud, dextrose + cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou calcofluor para C. neoformans.

Difteria cutânea

Corynebacterium diphtheriae

Coloração de Gram/ Albert Layburn, Meios de Loefler e Ágar cistina-telurito.

Antraz

Bacillus anthracis

Cultura em Ágar Sangue e Ágar Sangue telurito


fístulas e queimados: ASPECTOS CLÍNICOS e DIAGNÓSTICO



Fístulas

Os principais agentes etiológicos e os recursos para diagnóstico laboratorial encontram-se na Tabela abaixo.


Fístula é uma comunicação entre o tecido profundo infectado ou abscesso através do tecido subcutâneo abrindo-se sobre a superfície cutânea. Isto ocorre em infecções profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos intra-abdominais. As infecções de próteses como as de quadril e fêmur, cirurgias cada vez mais freqüentes, são causas comuns de fístulas de longa duração, cujo tratamento não responde ao uso isolado de antimicrobianos exigindo quase sempre a retirada da prótese. Em muitos casos a infecção é polimicrobiana e os germes que colonizam as porções cutâneas da fístula podem ser diferentes dos encontrados no tecido profundo. Por esta razão as culturas feitas a partir do material que exsuda para a superfície cutânea da fístula podem ser enganosas.
Vários microrganismos de infecções do tecido mole são caracterizados através do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos (carbúnculo) e secreta pús espesso. A linfadenite cervical causada por micobactéria, especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crônica da fístula denominada escrófulo. A actinomicose classicamente definida como queixo granuloso é uma infecção cérvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do ângulo do queixo que drena secreção aquosa contendo os denominados grãos de enxofre (devido a cor amarelada). Estes grânulos amarelados são constituídos de massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de diâmetro.

Quando não tratada, a actinomicose progride para uma fistulização crônica.


A fonte de tal microrganismo é a cavidade oral do próprio paciente e a má higiene bucal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar ocorre quando os microrganismos do solo como Nocardia sp e vários fungos (ex: Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verrucosa), são inoculados em tecidos moles do pé e produzem múltiplos abscessos com fístulas e às vezes osteomielites.
Diagnóstico Laboratorial
A cultura é extremamente prejudicada pela dificuldade na obtenção das amostras clínicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlação entre os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos de tecidos profundos infectados. Se for realizada uma exploração cirúrgica, pode-se então fazer cultura do material obtido das porções mais profundas da fístula. É possível ainda obter material para cultura através de punção ou cateterização da fístula com cuidados de assepsia. Se aparecerem sintomas generalizados como febre e calafrios é indicada a realização da hemocultura, que poderá revelar microrganismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirúrgicas e deve ser programado para recuperar tanto bactérias aeróbias como anaeróbias.
Diagnóstico de Fístulas


Doenças e Síndromes

Agente Etiológico

Diagnóstico Laboratorial

Actinomicose

Actinomyces spp.

Gram, cultura em anaerobiose à 37ºC, em Ágar Sangue e em caldo por 1-2 semanas.

Maduromicos e Maduromicos podal

Madurella mycetomatis, Phialophora verrucosa, Petriellidium boydii

KOH 10%, cultura em Ágar Sabouraud com e sem cloranfenicol + Cicloheximida.

Tuberculose

Mycobacterium tuberculosis

Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio de Lowenstein-Jensen, PCR

Infecções mistas ou foco crônico

Staphylococcus aureu, Enterobactérias, Pseudomonas spp.

Gram, cultura do aspirado ou do tecido profundo em ágar-sangue e ágar Mac Conkey


Queimados

Historicamente, o estreptococo hemolítico e o estafilococo foram os microrganismos mais comumente encontrados em infecções de queimados. Com o advento dos antimicrobianos, tais infecções foram substituídas por Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram negativos, notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos filamentosos como Fusarium sp.


Diagnóstico Laboratorial
A superfície queimada contém tecido morto e fluido rico em proteínas. Microrganismos da flora do próprio paciente ou do meio ambiente colonizam esta superfície. O crescimento dos germes sobre tal superfície continua até que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentração bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltração dos tecidos mais profundos provocando infecção generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrência de invasão, seguida de complicações está associada à contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isto leva ao desenvolvimento de métodos quantitativos, tanto em esfregaços como em culturas como também para as biópsias cirurgicamente removidas das queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais são inadequados e freqüentemente enganosos. Conseqüentemente, a cultura de tecido profundo é empregada em muitos laboratórios, apesar de tal procedimento ser também controverso devido à dificuldade na interpretação. Embora a biópsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequações. As queimaduras nem sempre são colonizadas e a seleção dos sítios da biópsia é importante. Este conceito levou ao emprego de uma variedade de técnicas para estimar em que profundidade os microrganismos se disseminam. Tais métodos incluem uma variedade de técnicas histopatológicas e microbiológicas.
Cultura e bacterioscópico quantitativo - o esfregaço e a cultura quantitativa são realizadas com biópsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns preferem no mínimo 0,5g de tecido outros aceitam uma porção menor. Escolhe-se uma área com sinais de infecção, após limpeza do local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estéril.
No laboratório a biópsia é pesada, empregando-se balança com precisão de 0,001 g. O tecido então é homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido utilizando-se um liqüidificador ou homogeinizador elétrico. O material é diluído à razão de 10 até 10-5 (peso/vol.) e semeado em vários meios de cultura, incluindo o ágar sangue e ágar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para bactérias anaeróbias estritas. Os germes isolados são identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo de cada microrganismo isolado é calculado a partir do peso inicial da biópsia e da diluição empregada.
Os métodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tópico foram desenvolvidos, porém não são de emprego rotineiro por falta de padronização e porque o significado clínico continua duvidoso.
O bacterioscópico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o método desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do homogeneizado é espalhada por uma área total de 1 cm2 em uma lâmina e deixado para secar. A coloração é feita e 10 campos são examinados com objetiva de imersão com aumento de 100 vezes. Uma série de cálculos permite a determinação de contagem bacteriana em termos de microrganismos por grama de tecido.
Técnicas histopatológicas - as técnicas histopatológicas foram usadas para detectar infecções fúngicas e na tentativa de localizar o microrganismo no tecido queimado.
Os métodos histopatológicos apresentam uma série de desvantagens:

  • A quantidade do tecido examinado é muito pequena sendo limitado para pequenos cortes feitos a partir de biópsia.

  • O reconhecimento do germe em corte histológico é muito mais difícil em lâminas coradas necessitando de microscopista experiente.

  • A concentração bacteriana necessária para permitir seu reconhecimento embora ainda não estabelecida parece ser ao redor de 105 UFC ou mais por grama de tecido.

  • O método histopatológico necessita de cultura simultânea para obter a identificação e o antibiograma dos microrganismos.

Embora a correlação entre cultura e exame histopatológico, em geral, seja boa, às vezes ocorrem discrepâncias.






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