Manual de procedimentos básicos em microbiologia



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Coleta e transporte do material


Estas amostras deverão ser colhidas através de procedimentos invasivos: punções ou durante o ato cirúrgico. Observando-se os cuidados de assepsia para que a amostra coletada não seja contaminada.


A secreção ou líquidos serão aspirados com o auxílio de agulha e seringa estéreis e colocados em frasco estéril ou em meio de transporte para anaeróbios facultativos e estritos (caldo de tioglicolato) - eventualmente mantidos na própria seringa, nunca usando a agulha para obstruir a seringa, pelo risco de acidentes. Eentão encaminhados rapidamente ao laboratório de microbiologia.


Processamento de amostra


No laboratório de microbiologia, estas amostras serão processadas nas seguintes etapas:


Avaliação da qualidade do material encaminhado:
Identificação adequada, frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data/horário da coleta.
Coloração de Gram:
Serão observados forma, coloração e agrupamento dos microrganismos, além da presença de células (leucócitos íntegros ou degenerados, inclusões bacterianas, etc). Se houver suspeita de microrganismos álcool-ácido resistentes, preparar também lâminas para coloração de Ziehl Neelsen, e na suspeita de fungos, preparação de azul de lactofenol ou de algodão.
Semeadura em meios adequados:


Meios de cultura para bactérias aeróbias


Ágar sangue

  • Incubar a 35ºC durante 18 a 24 h

  • Verificar crescimento bacteriano:

  • se negativo, incubar mais 24 h

  • se positivo, identificar o microrganismo

Ágar chocolate suplementado

  • Incubar a 35ºC em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 h

  • Verificar o crescimento bacteriano:

  • se negativo, reincubar

  • se positivo, proceder à identificação do microrganismo

Meios de cultura para bactérias anaeróbias

Brucella ágar acrescido de vitamina K (menadiona) e hemina

  • Incubar a 35ºC em jarra de anaerobiose durante 48 h

  • Verificar crescimento

  • se negativo, repicar a amostra do tioglicolato a cada 48 h até completar 7 dias

  • se positivo, proceder à identificação da bactéria

Culturas especiais

  • Se houver suspeita clínica de micobactérias, semear em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para concluir a cultura como negativa.

  • Se houver suspeita clínica de fungos, semear em Ágar Sabouraud-glicose; incubar à temperatura ambiente durante 4 semanas.

  • Em caso de suspeita clínica, outras culturas especiais podem ser disponibilizadas com meios específicos: culturas para Legionela, Micoplasma, Clamídia e outros agentes fastidiosos.

  • As culturas para vírus demandam estrutura laboratorial especializada em cultura célular. Quando realizadas devem ser finalizadas com a tipagem monoclonal de cada vírus suspeito.


  1. INFECÇÕES DA PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO



INTRODUÇÃO


A pele é o órgão mais acessível do corpo, um dos mais facilmente traumatizável e sujeito à infecção, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folículos pilosos, as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas abrem-se para a superfície cutânea. Abaixo da derme está a camada subcutânea adiposa, sob a qual localiza-se a fina membrana fascial que recobre os músculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos. O plano fascial cria espaço em várias partes do corpo, incluindo a cabeça, o pescoço, dedos, mãos e pés. A fascia é uma barreira que determina a extensão por onde a infecção pode se disseminar, mas pode também criar desafios terapêuticos devido à sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente.


As infecções cutâneas envolvem uma grande diversidade de agentes etiológicos e mecanismos patogenéticos múltiplos. Estas infecções são classificadas em primárias ou secundárias, (dependendo da existência ou não de uma porta de entrada anterior à infecção), agudas ou crônicas (de acordo com a duração da infecção), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infecções que têm o foco primário em estruturas profundas podem manifestar-se como erupções cutâneas. As infecções primárias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex: erisipelas). As infecções secundárias ocorrem, como complicações de lesões de pele (abrasões), traumas cirúrgicos ou feridas penetrantes. Tais infecções podem ser tanto monomicrobianas, tais como feridas infectadas por estafilococos, ou polimicrocrobianas, como em algumas condições gangrenosas causadas por estreptococos microaerófilos e anaeróbios. As infecções secundárias podem ser localizadas ou disseminadas, dependendo da extensão das doenças de base, ou precipitadas por algum trauma. Como exemplo de infecções agudas ou crônicas podemos citar um furúnculo estafilocócico que acaba em poucos dias, enquanto que algumas infecções fúngicas crônicas podem durar meses ou anos.


Lesões eritematosas e superficiais: ASPECTOS CLÍNICOS e DIAGNÓSTICO



Impetigo

É uma infecção cutânea intra-epidérmica superficial que produz lesões eritematosas, podendo ser acompanhados de lesões pustulares ou bolhosas. O impetígo não bolhoso é normalmente causado por Streptococcus pyogenes, beta hemolítico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido associado com a doença na forma bolhosa.


As lesões do impetígo não-bolhoso iniciam-se como pápulas eritematosas pequenas, que então formam vesículas (1 a 2 cm de diâmetro). Dentro de poucos dias as vesículas formam pús e se rompem. O exsudato purulento seca formando crostas finas características de coloração âmbar ou castanha, circundadas por um halo eritematoso. O exame microbiológico do material da lesão produz cultura pura de estreptococcos do grupo A ou cultura mista de S. pyogenes e S. aureus, embora o estafilococo seja geralmente considerado mais uma invasão secundária do que patógeno primário.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus é menos comum do que o causado por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianças recém-nascidas. As lesões começam como vesículas e depois formam grupos característicos de bolhas superficiais flácidas (0,5 a 3,0 cm de diâmetro) com o mínimo ou nenhuma eritema circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando camada cutânea básica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada como síndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma uma crosta fina marrom em desidratação.

Erisipela e celulite

A erisipela é uma infecção cutânea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infecção envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutâneo com envolvimento proeminente dos linfáticos superficiais. A erisipela apresenta uma área cutânea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com pequenas vesículas ou bolhas na superfície cutânea. O quadro clínico típico é caracterizado pelo aparecimento de alterações cutâneas com bordas elevadas e nitidamente demarcadas com pele adjacente normal ou não envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio é notório com invariável presença de linfoadenopatia.


Ao contrário da erisipela, a margem da área de celulite é pouco definida sem elevação central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus são considerados os agentes etiológicos mais comuns. Algumas espécies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite após introdução do microrganismo através da ferida ou laceração ocorrida durante a natação em água doce ou água do mar. A celulite causada por H. influenzae é relativamente rara, mas a forma distinta desta infecção é que ela está geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianças de seis meses a 3 anos de idade.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico de impetigo é feito geralmente através das características clínicas das lesões. A confirmação bacteriológica geralmente não é necessária, mas pode-se cultivar em Ágar sangue o material obtido da base da lesão após lavagem com água e sabão, assepsia local com álcool a 70% e remoção da crosta. Evidência sorológica de infecção recente por Streptococcus do grupo A poderá ser utilizado no diagnóstico retrospectivo. A detecção do anticorpo anti-Dnase B é um indicador mais sensível de infecção cutânea pelo estreptococo do que o título de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente devido à inibição de estreptolisina pelos lipídios da pele presentes na lesão.

Foliculite

É uma infecção e inflamação dos folículos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folículo ou por pequenos traumas. A infecção é caracterizada por pápulas ou pústulas côncavas, perfuradas por pêlo circundado por um halo eritematoso. A infecção é em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do pús ou exsudato da lesão, esta prática geralmente não é necessária. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da família Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem antibióticos orais por um período prolongado de tempo. Recentemente foram verificados surtos de foliculite através do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupção cutânea consiste de coceira, pápulas eritematosas ou pápulo-pustulosas.


A erupção não é única em aparência, mas tem distribuição característica envolvendo principalmente as nádegas, quadris, coxas e axilas. Estas são áreas onde se localizam as glândulas sudoríparas apócrinas as quais tendem a ser ocluídas quando se usam roupas apertadas. Além da erupção, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefaléia, indisposição, dor de ouvido (devido à otite externa concomitante) e dor no peito (devido à mastite). A doença pode levar várias semanas, mas é geralmente autolimitada, de cura espontânea, não necessitando de terapia específica.
Diagnóstico Laboratorial
Na foliculite estafilocócica, geralmente a bactéria não é vista no Gram e nem na cultura. Já na foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado de pústulas maiores, embora na maioria dos casos a cultura também se apresenta negativa.

Furunculose e Carbúnculo

O furúnculo é um abscesso que se inicia no folículo piloso como um nódulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbúnculo é mais profundo e extenso, apresentando-se freqüentemente como abscessos subcutâneos múltiplos envolvendo vários folículos e glândulas sebáceas, drenados através dos folículos pilosos.


O carbúnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia. Tanto o furúnculo como o carbúnculo ocorrem em tecido cutâneo pela fricção e abafamento dos sítios onde se encontram os folículos (virilha, axila, pescoço e face). O S. aureus é o patógeno mais freqüente. Tratamento com compressas quentes é geralmente adequado para pequenos furúnculos localizados. Antibióticos anti-estafilocócicos tais como oxacilina e clindamicina podem ser necessários na presença de febre ou na existência de celulite circundante, especialmente se o furúnculo ou carbúnculo estiveram localizados na face.

Paroníquia

É uma infecção superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crônica. As infecções agudas são devidas a Staphylococcus aureus, que poderá ser cultivado de drenagem purulenta.

Tratamento com compressas quentes são geralmente adequadas, embora a incisão cirúrgica e drenagem sejam necessárias. A paroníquia crônica é geralmente associada com imersões freqüentes das mãos em água de sabão, sendo o agente mais comum a Candida sp.
Diagnóstico Laboratorial
Poderá ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pús em aerobiose no Ágar Sangue.
Diagnóstico de lesões eritematosas superficiais


Doenças e Síndromes

Agente etiológico mais freqüente

Diagnóstico Laboratorial

Impetigo

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

Gram, Cultura em Ágar Sangue ou Ágar Chocolate

Erisipela

Streptococcus pyogenes (grupo A), eventualmente outros sorogrupos (G,C ou B)

Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar chocolate, Caldo trypticase soja


Celulite


Streptococcus pyogenes, S. aureus

Menos freqüentes: Enterobactérias, Pasteurella spp., Aeromonas spp., Clostridium spp., B. anthracis, Erysipelotrix spp.



Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar Chocolate, Ágar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, Caldo trypticase soja.


Foliculite, Furúnculos e Carbúnculo

Staphylococcus aureus

Gram, Cultura em Ágar Sangue

Paroníquia

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.

Gram, Cultura em Ágar em Sangue


Micoses superficiais


Candida spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp.

KOH 10%, Ágar Sabouraud, Dextrose + cloranfenicol e cicloheximida




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