InterpretaçÃo da biópsia de próstata



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INTERPRETAÇÃO DA BIÓPSIA DE PRÓSTATA


O grau histológico é um dos fatores preditivos mais fortes do comportamento biológico do câncer de próstata, inclusive do potencial metastático e invasivo, mas isso não é suficientemente confiável quando usado sozinho para predizer o estádio da doença. A natureza subjetiva de graduar impede uma absoluta precisão não importando o quanto preciso seja o sistema de graduação. Os graus primários e secundários de Gleason vão de 1 a 5. O escores de Gleason é uma escala da medida da soma dos graus de nove escores (limite de 2 a 10). As taxas de mortalidade em quinze anos para homens com escores de Gleason de 2 a 4, 5, 6, 7, e 8 a 10, são 4% a 7%, 6% a 11%, 18% a 30%, 42% a 70%, e 60% a 87%, respectivamente, dependendo da idade.

Os escores de Gleason são reproduzidos em 50% das biópsias com agulha, quando avaliados por patologistas diferentes, com variabilidade de um grau a menos ou a mais em 85%. A biópsia de agulha subestima o grau do tumor em cerca de 45% dos casos e sobreestima o grau em cerca de 32%.

A correlação é exata em um terço das biópsias e em outro terço observa-se uma variação de um grau a mais ou a menos da unidade de Gleason. Baseado em um estudo 1443 biópsias em interconsultas entre patologistas a principal tendência destes é de diminuir o escores de Gleason em espécimes de biópsias particularmente quando a amostra inclui pequenas quantidades de tumor ou quando o diagnóstico de câncer esta, microscopicamente indeterminado. Dentre as biópsias acima mencionadas, 1248 tiveram as seguintes considerações: 221 foram consideradas escore de 2 a 4 de Gleason “bem diferenciadas” ou de “baixo grau”. Os autores diagnosticaram 5 (2%) desses casos com "bem diferenciados" ,enquanto 125 (57%) foram "moderadamente diferenciados" 23 (10%) foram "pobremente diferenciados" e 68 (31%) foram benignos ou suspeitos.Os erros de graduação provavelmente refletem também numa variação na amostragem de tecido e na heterogeneidade do tumor. A precisão de biópsia é mais alta para o padrão primário de Gleason, mas o padrão secundário também fornece informação preditiva útil, particularmente quando combinada com padrão primário para criar o escore de Gleason. A graduação de Gleason também deve ser usada para todas as biópsias de agulha, mesmo aquelas com pequenos porções de tumor, seguidas pela recomendação de Gleason. Em peças de prostatectomia radical observa-se que em mais de 50% dos casos há mais de 3 diferentes graus primários de Gleason, com uma média de 2,7 diferentes graus. O número de graus aumenta com o volume do câncer, e o achado mais comum é de câncer de alto grau (entre bem e moderadamente diferenciado = 53% do casos)Os nove erros mais comuns de interpretação de câncer em biópsia prostática.

  


Interpretação falha

 


Realidade

1. Se um foco de câncer é pequeno na biopsia, chamá-lo de grau 1 ou 2 de Gleason ou “bem diferenciado”

A maioria das lesões (>80% da série original de Gleason) são de grau 3. Quando o tamanho é muito pequeno para se chamar de câncer deve-se considerá-lo suspeito. O tamanho do foco de câncer não direciona para grau de Gleason na prostatectomia radical.

2. Se um foco é suspeito de câncer na biópsia, é melhor chamá-lo de Gleason grau 1 ou 2 ou ‘bem diferenciado’.

O diagnostico prudente na falta de aspectos suficientes para diagnostico de câncer é o de proliferação de pequenos ácinos atípicos. O otimismo naturalmente leva a considerar um ‘baixo grau’ de Gleason; mas se há um câncer ele é geralmente ‘moderadamente diferenciado’ , porque é o mais comumente observado na zona periférica da próstata.

3. Confundir padrão 3 de Gleason (variante de glândulas grandes) com ácinos benignos

Os ácinos neoplásicos ocasionalmente são arredondados e com tamanho médio a grande, semelhante a ácinos benignos. Procure por microvacuolização citoplasmática, crescimento nuclear e macronucléolos para diagnosticar câncer.

4. A perda da coloração acinar com citoqueratina 34betaE12 no foco suspeito indica câncer

Pode ocorrer a falta de coloração nas seguintes situações: Atrofia acinar, atipia inflamatória ou falta de um controle de coloração interno (nos ácinos benignos).

5. A mistura de ácinos com músculo esquelético implica extensão extra-prostática do câncer.

O estroma fibromuscular anterior e apical da próstata normalmente contém músculo esquelético com o qual ácinos benignos podem se misturar.

6. Se o foco de câncer for pequeno na biópsia a próstata tem um câncer insignificante (< 0,5 cm³).

O tamanho do foco de câncer reflete na variação da amostragem e não tem a ver com o volume do tumor na prostatectomia que pode exceder 0,5 cm³.

7. Focos suspeitos de proliferação de pequenos acinos atípicos nas biópsias podem ser chamados de PIN de alto grau.

Pequenos ácinos atípicos suspeitos podem incluir várias entidades incluindo hiperplasia atípica adenomatosa, atipia inflamatória, outros mímicos de câncer e subdiagnosticos de câncer. Eles também podem ser PIN de alto grau, mas somente se eles surgirem em torno de grandes ácinos.

8. Focos suspeitos na biópsia podem ser chamados de hiperplasia adenomatosa atípica ou de adenose.

Hiperplasia adenomatosa atípica é raramente um diagnóstico apropriado para biópsia de agulha e deve ser usada apenas se o foco circunscrito for totalmente visto. A melhor categoria diagnóstica é “suspeito favorável a benigno” para evitar sobrediagnósticos de hiperplasia adenomatosa atípica e subdiagnósticos de câncer na biópsia.

9. Confundindo ducto (formalmente chamados endometrióide) de adenocarcinoma com pólipo prostático uretral nas RTUs.

Células atípicas em um complexo padráo cribriforme e papilar formando uma massa que obstrui a uretra são normalmente câncer ductal prostático. Pólipo uretral é mais comum em adolescentes e jovens adultos.


INDICAÇÕES PARA REPETIÇÃO DE BIÓPSIA



Qual é o objetivo para a repetição?
Em muitos pacientes, especialmente em pacientes com elevada concentração plasmática de PSA, uma biópsia inicial pode não dar um resultado positivo para câncer. Essa é uma importante consideração em estudos comparando a utilidade do “screening” porque muitos estudos são incapazes de fornecer o verdadeiro nível de falso-negativo, resultando em uma superestimação da taxa verdadeira de câncer. Achados falso-negativos ocorrem em 19% a 23% de biópsias iniciais em pacientes com exames retais anormais e a persistente elevação do PSA. Além do mais resultados falso-negativos em biópsias repetidas em homens não tratados com adenocarcinoma ocorrido em 23% de repetição das biópsias em sextante. Não houve nenhuma diferença significativa no nível de PSA ou densidade (quantidade de PSA no volume prostático) entre homens com biópsia repetida positiva ou negativa, entretanto o grupo negativo teve maiores próstatas e menor estágio clínico do câncer.

Indicações atuais para repetição de biópsias incluem a presença de PIN de alto grau; proliferação de ácinos atípicos suspeitos para, mas não conclusivos de malignidade; elevado risco clínico devido a aumento da concentração de PSA, toque retal anormal, anormalidades ao ultra-som. Recentemente, os valores de volume de PSA tem indicado otimização do valor preditivo da probabilidade de câncer em biópsia repetida e na minimização das biópsias falso-negativas. Numa próstata menor que 25 cm³, um nível de 1,7 ng/ml poderia ser considerado um nível mínimo para a realização de nova biópsia, enquanto que numa biópsia maior que 55 cm³, 7,6 é o nível limiar. Medida seletiva do percentual de PSA livre pode melhorar significativamente a especificidade do ‘screening’ de câncer de próstata com PSA.  


Qual a terapia mais adequada para o câncer de próstata em cada estágio?

Estágio A1 – ressecção transuretral seguida de observação cuidadosa.


Estágio A2 – radioterapia ou prostatectomia radical.
Estágio B – prostatectomia radical ou radioterapia.
Estágio C – radioterapia.
Estágio D1 – para obstrução urinária, prostatectomia transuretral (TURP) ou radioterapia; para pacientes assintomáticos, manipulação endócrina ou observação cuidadosa.
Estágio D2 – observação cuidadosa para doença assintomática; terapia hormonal para doença sintomática; quimioterapia para doença refratária à hormonioterapia; radioterapia paliativa para áreas sintomáticas.



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