Internação involuntária em Psiquiatria: legislação e legitimidade



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INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA EM PSIQUIATRIA: LEGISLAÇÃO E LEGITIMIDADE, CONTEXTO E AÇÃO



Mauro Gomes Aranha de Lima
O tema em contexto

O tema (espinhoso) que aqui ora se aborda refere-se a um procedimento médico (a internação psiquiátrica) ensejado contra a vontade daquele a quem pretende beneficiar, o paciente. Já a finalidade e motivação que me levam a escrevê-lo, assestam-se em duas dimensões contextuais: a dimensão que concerne às leis, resoluções, portarias, diretrizes e quaisquer outras normas, ou instruções, elaboradas nos últimos anos por organismos oficiais devida e legalmente constituídos no Brasil; e a dimensão de legitimidade das mesmas, balizada, necessariamente, por referências a um só tempo técnico-científicas e éticas.



A legislação

Os que praticam a Psiquiatria, ou as outras disciplinas de assistência à saúde mental, sabem que, nos últimos 25 anos, o desenvolvimento de novos e eficientes psicofármacos, aliado aos programas interdisciplinares, não farmacológicos, de atenção e tratamento integrados ao transtorno mental, houve um deslocamento do paciente do regime de internação para o regime ambulatorial e extra-hospitalar. No entanto, deparamo-nos com situações clínicas onde a internação ainda hoje se faz ora prudente, ora mesmo imperativa, devendo o médico indicá-la, procedendo-a mediante o consentimento livre e esclarecido firmado pelo paciente, quando este se encontre capaz de ajuizar e deliberar sobre tal procedimento.

Ocorre, porém, algumas vezes, um conflito de interesses entre médico e paciente, em que este se recusa a submeter-se à indicação formulada por aquele. As condições clínicas propiciadoras dessa recusa são:


  1. Paciente com rebaixamento ou estreitamento da consciência (como no estupor catatônico esquizofrênico ou depressivo, no transtorno dissociativo histérico e outros).

  2. Paciente com preservação da consciência, mas sem capacidade para uma decisão racional (como nos diversos transtornos delirantes e alucinatórios, e outros).

A decisão do psiquiatra em indicar a internação, esgotados os recursos extra-hospitalares para o tratamento ou manejo do problema, ou mesmo perante a gravidade/emergência do caso, acaba por se constituir mais freqüentemente, segundo Taborda1, nas seguintes apresentações: presença de transtorno mental (exceto transtorno de personalidade anti-social), além de, no mínimo, uma das seguintes condições:

  1. Risco de auto-agressão

  2. Risco de hetero-agressão

  3. Risco de agressão à ordem pública

  4. Risco de exposição social

  5. Incapacidade grave de auto-cuidados.

É nas condições clínicas e apresentações acima descritas que o Estado, sob a lei nº 10.216/20012, confere ao médico especialista, com o beneplácito da família, ou responsável legal do paciente, a possibilidade da internação involuntária, mediante comunicação devidamente justificada ao Ministério Público Estadual no prazo de até 72 horas após sua ocorrência, seguida de notificação circunstanciada ao mesmo órgão quando da alta hospitalar.

Na ausência da família, ou em sua não concordância, pode o Estado (lei 10.216/2001, art.3º), evocando a figura do pátrio poder, autorizar a internação compulsória, mediante decisão de juiz competente. Coerentemente à lei 10.216/2001, o Ministério da Saúde, sob a portaria nº 2391/ GM/20022, prevê, então, quatro modalidades de internação:



  1. Internação psiquiátrica voluntária (IPV); mediante consentimento livre e esclarecido.

  2. Internação psiquiátrica involuntária (IPI); mediante comunicação ao MPE em até 72 horas.

  3. Internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária em sua evolução (IPVI); mediante comunicação ao MPE, em até 72 horas a partir de sua involuntariedade.

  4. Internação psiquiátrica compulsória (IPC), mediante ordem judicial.

Essa portaria do Ministério da Saúde também prevê a responsabilidade do gestor estadual do SUS em instaurar uma Comissão Revisora das Internações Involuntárias (IPI e IPVI), que faria o acompanhamento dessas internações, no prazo de sete dias após comunicação pertinente – devendo emitir laudo de confirmação, ou suspensão, do regime de internação no prazo de 24 horas após revisão da internação.

Essa Comissão deve ser multi-profissional, contendo no mínimo:



  1. Um psiquiatra ou clínico-geral com habilitação em Psiquiatria, não pertencente ao corpo clínico do estabelecimento onde ocorrer a internação.

  2. Um profissional de nível superior da área de Saúde Mental, com a mesma condição do anterior.

  3. Um representante do Ministério Público Estadual.

Importante ressalvar que a mesma portaria recomenda, embora de forma não obrigatória, a presença na Comissão Revisora de representantes de associação de direitos humanos, associação de usuários de serviços de saúde mental e associações de familiares, inspirando-se nos “Princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental”, da Assembléia Geral da ONU em 19913.

É ainda dentro desse espírito pluralista e promotor de cidadania ao portador de transtorno mental, que deve inspirar a todos os que orbitam em torno da assistência à saúde mental, que a lei 10.216/2201 contempla, no artigo 2º, os direitos da pessoa portadora de transtorno mental, os quais citamos, dentre outros, a garantia de sigilo, o livre acesso aos meios de comunicação disponíveis, a inviolabilidade de suas correspondências, a recepção do maior número de informações possível sobre o seu estado e tratamento.

No artigo 4º a lei estabelece que o tratamento, em regime de internação ou não, deve ter como finalidade permanente a reinserção social do paciente em seu meio. E, para que isso ocorra, a portaria 251/GM/MS/20022, prevê as seguintes modalidades terapêuticas em hospital psiquiátrico:


  1. Atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros).

  2. Atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades socioterápicas).

  3. Abordagem à família, incluindo orientação sobre o diagnóstico, programa de tratamento, e orientação para a alta hospitalar e continuidade do tratamento pós-alta.

  4. Preparação do paciente para a alta, garantindo-lhe referência e contra-referência para a continuidade do tratamento em programa inter-disciplinar de atenção compatível com sua necessidade (ambulatório, hospital-dia, núcleo/centro de atenção psicossocial) visando a propiciar a aderência do paciente e a prevenir a ocorrência de novas internações.

A legitimidade

Esta tem, por referência, duas balizas fundamentais, a saber: a técnico-científica e aquela de natureza ética. E essas, só enquanto apontem horizontes de coexistência e superposição, é que acabam por fundamentar a legitimidade da ação ora em análise, a internação involuntária.

No tocante à questão técnico-científica, tomemos o modelo weberiano de ação social4, compreendendo a internação involuntária como uma modalidade de ação social que, ainda que incida sobre uma única pessoa, terá claros pressupostos culturais a regê-la e repercussões de abrangência familiar e comunitária.

Utilizando a linguagem weberiana, a internação involuntária não deverá ser uma ação predominantemente afetiva ou emocional. Quer dizer, o psiquiatra, sob o impacto ou repercussão emocionais dados por um contexto de crise, a suscitar-lhe natural ansiedade diante de necessárias decisões clínicas prementes e/ou emergenciais, não deve agir precipitada ou impulsivamente. Sua atitude não deverá ser também predominantemente uma ação tradicional, ou seja, ancorada apenas em hábitos, costumes e crenças, arraigados no meio social em que vive, de tal forma, às vezes, a antepor, de forma automática e irrefletida, uma certa deliberação invasiva e intervencionista, truculenta até, sob o pretexto da suposta gravidade da situação clínica que se lhe apresenta. Ambas as ações precedentes, a emocional e a tradicional, tendem a obscurecer a visão do médico para as repercussões futuras indesejáveis de uma internação não referendada pelo próprio paciente.

Segundo Weber, a intervenção médica nesse caso deverá ser, e só se legitimará enquanto tal, uma ação necessariamente racional, e esta o será a um só tempo com relação a um objetivo e com relação a um valor.

O objetivo (diagnóstico e tratamento), causa final a mover a ação do psiquiatra, se dá mediante a visada científica, a guiá-lo por referências teóricas atinentes à área das ciências da mente, propondo-se a reflexões e proposições factuais (restritas aos fatos), a formular relações de causalidade a elas pertinentes, interpretações e previsões com abrangência e validade universais. Assim ocorre, a título de exemplo, quando um paciente acometido de um episódio depressivo maior com ideação deliróide de ruína, deseja e planifica um suicídio, a isso se somando uma família que não seja capaz de protegê-lo. Um caso como este aponta, em qualquer grupamento humano, das mais diversas culturas, quase impreterivelmente, para um horizonte trágico que devemos evitar, até mesmo porque este tipo de situação clínica costuma remitir de forma completa após tratamento antidepressivo farmacológico por em torno de duas a seis semanas.

Já os valores a que se deve vincular a propositura de uma internação, ainda que involuntária, devem ser valores atinentes ao meio sócio-cultural em que vive o paciente. Trata-se, na verdade, da intersecção necessária dos juízos de fato acima analisados aos juízos valorativos do psiquiatra, enquanto ser humano e cidadão, ante um outro ser e cidadão (o paciente), este em sua condição mais singular e contingente. A resultar para aquele uma oportunidade, só ali e só então, de intervir para que essa história única e irrepetível (a do paciente) se desloque para um horizonte mais seguro e promissor.

Vê-se assim que, se as ciências empírico-formais (como a neurofisiopatologia e a psicofarmacologia) obedecem à universalidade, à previsibilidade e à reprodutibilidade experimental, as ciências ditas da cultura, ou hermenêuticas, buscam um saber crítico sem ser decisivamente fundado, ainda que orientado, pela idéia de verdade. Ora, o ser humano, aquele a quem tratamos, dispõe-se a essas duas categorias científicas: porque ele é, a um só tempo, biológico, racional, social e simbólico. Requer, portanto, para que o conheçamos, a contribuição tanto do referencial explicativo empírico-formal como daquele compreensivo hermenêutico, este mais projetado para o domínio dos significados5. Isto sem contar que, sob a idéia de homem genérico (no dizer de Weber, de homem típico-ideal), este sim objeto da ciência e da reflexão mais dedutiva, remanesce e opera o homem singular, convocando-nos a um procedimento mais empático, valorativo, indutivo, e até mesmo intuitivo.

Ora, são justamente os valores que consubstanciam a dimensão ética do fazer médico na situação ora em análise. Quais valores? O direito à vida, à liberdade e à segurança pessoal, exatamente aqueles constantes do artigo 3º da Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU) de 19916, já contemplados nos “Direitos e garantias fundamentais” da Constituição Brasileira de 19887.

Quanto ao direito à vida, penso não ser necessário justificar de que forma uma internação involuntária pode preservá-la. Quanto à segurança, também. Desde, é claro, em ambos os casos, que se pressuponha tratar-se de um hospital psiquiátrico adequado e conforme diretrizes e normas do ato portaria 251/2002 do Ministério da Saúde.

Quanto ao direito à liberdade, ora, o que aqui pode parecer paradoxal (detê-lo para libertá-lo) não o é em verdade, desde que se trate de uma internação involuntária bem indicada (respeitando-se os fatos e valores intrínsecos ao paciente envolvido nessa intervenção). Apoderar-se da liberdade de alguém para restituir-lhe a ele próprio, mais à frente, essa mesma liberdade. Ora, trata-se, a meu ver, de que durante todo o tempo da internação tanto o médico que a promoveu, como o familiar ou responsável que a acatou, sejam depositários fiéis da liberdade de outrem. Basta, no entanto, que reflitamos sobre a natureza dessa liberdade: uma só natureza, ainda que sob duas apresentações distintas.

Aplicando-se a matriz aristotélica do pensamento sobre o ser, pode-se inferir dessa liberdade, quando o paciente adoece, que ela se lhe escapa já de uma forma tácita e cabal, como liberdade em ato, porque justamente perdeu a eficiência em discriminar e escolher tudo o que, em condições habituais e estáveis de sua personalidade, teria a possibilidade de fazê-lo. Portanto, a liberdade que só a ele lhe pertence, e de que apenas se é depositário (médico e família) enquanto dure a internação, é liberdade potencial, constitutiva de sua essência mesma de pessoa, representação mental projetada e legitimada por um passado que se viveu e por um futuro que se vai viver. Então, quando no momento de sua alta, a liberdade que se lhe restitui é, esta sim, liberdade em plenitude, potência e ato coincididos, a que lhe é completa e concreta, única e intransferível em seu valor e natureza.



O tema em ação

Procedeu-se a uma análise das internações involuntárias, comunicadas ao Ministério Público Estadual, ocorridas na cidade de São Paulo, em hospitais públicos e privados, entre 01.01.2000 a 27.12.2006, perfazendo um total aproximado de 5.000 internações.

A portaria 2.391/GM/MS/2002 fornece um modelo para o “Termo de Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária” e respectiva “Comunicação de alta”, que inclui, além dos dados de identificação do paciente e do acompanhante / responsável, campos não estruturados para preenchimento (texto livre) relativos a: diagnóstico (segundo sistema CID); motivo da internação; justificativa da involuntariedade; motivo de discordância do paciente quanto à internação; antecedentes psiquiátricos; contexto familiar; justificativa da alta.

Em relação ao diagnóstico, procedeu-se a uma avaliação quantitativa, que revelou a seguintes prevalências, em ordem decrescente, entre todos os pacientes internados involuntariamente.

1. Psicoses não orgânicas e não especificadas (F29) (24.5% dos casos) somadas a outras psicoses não esquizofrênicas, não depressivas e não maníacas (F21 a F29) (3.7%), perfazendo 28.2% dos casos.

2. Esquizofrenia e sub-tipos (F20): 21.7% dos casos (sendo o subtipo paranóide o mais prevalente (48.8% dos casos de esquizofrenia).

3. Transtorno afetivo bipolar (F31 e subtipos) (16.6%), mais mania ou hipomania unipolares (F30) (1.2%), perfazendo um total de 17.8% dos casos.

4. Transtornos mentais ou comportamentais devidos ao uso do álcool (F10 e subtipos) (9.9% dos casos), mais Transtornos mentais ou comportamentais devidos a outras substâncias psicoativas em múltiplo uso (a incluir eventualmente o álcool também) (F19 e subtipos) (6%) ou isoladas (F11 a F18) (0.8%), perfazendo um total de 16.7 % dos casos.

Assim, 84.4% dos casos totais de internação involuntária devem-se aos transtornos mentais acima designados, o que vem coincidir de forma aproximada com a literatura científica internacional8. Devendo-se pontuar aqui que esses quatro grupos de transtornos mentais constituem-se também naqueles que mais frequentemente acarretam internações voluntárias.

Quanto aos outros dados constantes do “Termo de comunicação”, o método utilizado para a análise foi o de pesquisa qualitativa desenvolvido por Laurence Bardin e descrito em seu livro clássico “Análise de conteúdo”, publicado em Paris em 19779. Consta de basicamente de três etapas: 1. leitura “flutuante”, aberta, não estruturada, dos documentos recebidos, na identificação de problemas, equivocidades, ou das hipóteses emergentes a partir desta leitura; 2. codificação dos dados, mediante inventário e análise das palavras e/ou frases utilizadas pelos médicos no preenchimento, em texto aberto e livre, dos ítens acima descritos e respectivas categorizações em unidades temáticas abrangentes quanto aos respectivos significados delas inferidos; 3. inventário, ordenação e redução ao limite das unidades de significação inferidas na etapa 2. Assim fazendo, notamos, entre outros aspectos:



  1. Uma grande dificuldade em os médicos discriminarem a diferença de significado, a meu ver sutil, entre “motivo da internação” e “justificativa da involuntariedade”; entre “justificativa da involuntariedade” (e, por decorrência, “motivo da internação”) de “motivo de discordância do paciente quanto à internação”.

  2. O grande número de descritores (palavras e/ou frases utilizadas pelos médicos) para “motivo da internação” (no total, 453) e para “motivo da alta” (no total, 220).

Em face destes resultados, propomos:

  1. O preenchimento de “motivo de discordância do paciente sobre sua internação” continue a ocorrer de forma aberta, porém mais fiel à narrativa do paciente, adquirindo, assim, um caráter mais descritivo do que interpretativo. Além disso, elimina-se a equivocidade entre este item e “justificativa da involuntariedade”.

  2. O preenchimento de “motivo da internação”, “justificativa da involuntariedade” e “motivo da alta” passem da forma aberta e livre para uma forma semi-estruturada, de modo a proporcionar: (i) que o médico continue a expressar livremente sua avaliação e julgamento sobre o caso em questão; (ii) menor ocorrência de equívocos quanto às diferenças de sentido entre cada um dos itens, oferecendo outros descritores cabíveis para cada um dos itens, talvez mais apropriados, mas que podem passar despercebidos, a depender apenas da perspicácia e memória do médico no momento do preenchimento; (iii) oferecer ao Ministério Público Estadual um inventário mais reduzido e fidedigno de descritores, ou unidades de significação, otimizando a especificidade e validade da análise e interpretação dos dados (10 descritores para “motivo da internação”, 07 para “justificativa da involuntariedade” e 12 para “justificativa da alta”).

Termino a abordagem do presente tema destacando uma das diretrizes federais (Portaria 2.391/2002, artigo 10) em torno à aplicação da lei 10216/2001, que versa sobre a comissão multiprofissional revisora das internações involuntárias, e que parece não encontrar a suficiente aderência e execução não só pelos hospitais, como pelos gestores do SUS, acrescendo-se a isso a sua não abrangência relativa aos hospitais privados. Assim, a sua não aplicabilidade vem, nesse caso, comprometer a inteireza e organicidade da lei 10.216/2001, nos implícitos desdobramentos da mesma, e justamente no que lhe consolida a sua legitima intenção e que concerne mesmo ao espírito da lei, ao seu significado e importância.

Realço aqui, neste sentido, a sua propriedade e importância. Relembro a figura do que já conhecemos como “segunda opinião independente”, ainda que de uso pouquíssimo freqüente no Brasil. Ocorre em situações clínicas geradoras de condutas médicas potencialmente não consensuais ou em situações clínicas geradoras de grande risco ao paciente quanto à sua vida, saúde e, eu acrescentaria, aos seus mais caros valores. Trata-se de o próprio médico assistente, ou o responsável pelo paciente, solicitarem uma revisão da avaliação e da conduta proposta a outro colega independente, de preferência de outra Instituição ou escola médica.

É claro que, idealmente, melhor ainda seria uma segunda-opinião colegiada, como a proposta pela Portaria 2391/2002, envolvendo, além do médico psiquiatra, um profissional de saúde mental, não-médico e de nível superior; ambos, preferencialmente, de outra Instituição, para chancelar ou desaconselhar a internação involuntária. Afinal, trata-se de uma situação clínica sujeita a diferentes pontos de vista, em que se deve pretender e garantir o mais sutil equilíbrio, na conduta do agente (o médico), entre os princípios da beneficência e da não-maleficência (que o movem) e o princípio da autonomia, a que o principal receptor da ação (o paciente) deverá ter, no limite de sua possibilidade, intransferível e soberano direito.

Trata-se, insisto, aqui e em tantos outros desdobramentos possíveis da lei 10.216/2001, de perceber, afinal, o imperativo essencial que dela se depreende: o de estender ao limite possível a autonomia da pessoa portadora de transtorno mental, a sua liberdade de escolha e de ação, mas até onde essas e outras liberdades não estejam, elas mesmas, silenciadas e abatidas por uma imposição maior da Natureza (o adoecer), a tornar-lhe pessoa acometida (paciente) e a ameaçar-lhe a vida ou o retorno à sanidade.

Contudo se, às vezes, é bastante tênue a fronteira entre “doença” e não-doença, entre autonomia e sujeição da pessoa/paciente, e ambígua a distinção entre o que deve caber à pessoa e o que deve caber ao paciente, digamos já que essa ambigüidade é apenas aparente, posto ser uma ambigüidade mais do tempo do que propriamente do ser. É aí, decerto, que se diga, perante tantas polaridades em um conflito apenas ilusório, que: entre tratar a doença ou a pessoa, tratando-se esta, cuidando-se desta, decorre que se trate aquela. Entre as convicções e as dúvidas, que se acolha de bom grado estas, porque elas sempre hão de aperfeiçoar aquelas. E quando se fizerem imperativas uma deliberação e conduta, que estas se façam menos de uma só convicção e mais de um juízo aproximado, dado pela virtude da razão crítica, pluralista e compartilhada. Porque as opiniões, no mais das vezes, serão contrárias, o que não implica serem contraditórias.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1 TABORDA, J.G.V.; PRADO-LIMA, P. e BUSNELLO, E.D. Rotinas em Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. p.280-96.

2 Cf. Internet, www.cremesp.org.br (legislação).

3 Cf. Internet, www.onu-brasil.org.br. Também a Resolução CFM No. 1407, de 08.06.94, reproduz em seu anexo os “Princípios para a proteção de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistência à saúde mental”.

4 ARON, R. As etapas do pensamento sociológico. Trad. Sérgio Bath. São Paulo: Editora Martins Fontes, 2002. p.785-857.

5 LADRIÈRE, J. A articulação do sentido. Trad. Salma Tannus Muchail. São Paulo: EPU/EDUSP, 1977.

6 Cf. Internet, www.onu-brasil.org.br.

7 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. São Paulo: Editora Saraiva, 2000.

8 STEIN, G. e WILKINSON, G. General Adult Psychiatry. London: Gaskell, 1998. vol.2. p.1274-1333.

9 BARDIN, L. Análise de conteúdo. Trad. Luis Antero Reto e Augusto Pinheiro. Lisboa: Edições 70, 2004.




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