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Caracterização dos parâmetros dopplervelocimétricos nas artérias uterinas maternas no primeiro e segundo trimestres da gestação
Guilherme Porto de Lima1, Antonio Gadelha da Costa2, Patricia Spara3

Resumo
O objetivo deste estudo foi o de avaliar os índices de resistência e pulsatilidade nas artérias uterinas ndurante o primeiro e segundo trimestre de gestação. Realizou-se estudo longitudinal em 40 mulheres normais da 8ª a 12ª e na 22ª semana de gestação. A dopplervelocimetria foi realizada em ambas as artérias uterinas por meio dos índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP). Utilizamos volume de amostra de 1 mm, filtro de parede de 50 a 100 Hz, e ângulo de insonação abaixo de 60°. O IR e o IP da artéria uterina no primeiro trimestre foram maiores da 8ª a 12ª que na 22ª semana de gestação. O IR e o IP da artéria uterina, no primeiro trimestre, com incisura foram 0,83 ± 0,07 e 2,32 ± 0,79 e sem incisura foram 0,71 ± 0,16 e 1,61 ± 0,78, respectivamente. O IR e o IP na artéria uterina, no segundo trimestre, com incisura foram 0,59 ± 0,09 e 1,03 ± 0,32 e sem incisura foram 0,44 ± 0,09 e 0,63 ± 0,19, respectivamente. Os índices IR e IP das artérias uterinas foram maiores da 8ª a 12ª semana do que na 22ª semana de gestação. O IR e IP das artérias uterinas são maiores na presença do que na ausência de incisura diastólica.

Palavras-Chave: Efeito Doppler. Restrição de Crescimento Intra-uterino. Pré-eclâmpsia.
CHARACTERIZATION PARAMETERS OF MATERNAL Doppler velocimetry in the uterine arteries in the first and second trimester of pregnancy
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the resistance and pulsatility indices in the uterine artery during the first and second trimester of pregnancy. We carried out a longitudinal study on 40 normal women between the 8th-12th and in the 22th weeks of gestation. Doppler velocimetry was performed in both uterine arteries on the basis of resistance (RI) and pulsatility (PI) indices. We used a sample volume of 1 mm, a wall filter of 50 to 100 Hz, and a insonation angle below 60°. The first-trimester uterine artery RI and PI indices were higher from 8th to 12th than in the 22th weeks of gestation. The first-trimester uterine artery RI and PI with a notch were 0,83 ± 0,07 and 2,32 ± 0,79 and without a notch were 0,71 ± 0,16 and 1,61 ± 0,78, respectively. In the second trimester uterine artery RI and PI indices with a notch were 0,59 ± 0,09 and 1,03 ± 0,32 and without a notch were 0,44 ± 0,09 e 0,63 ± 0,19, respectively. Uterine artery RI and PI indices are higher between the 8th-12th than in the 22th weeks of gestation. RI and PI indices are higher in the presence than in the absence of a uterine artery diastolic notch.

Key-words: Doppler Effect. Intrauterine Growth Restriction. Pre-eclampsia.
INTRODUÇÃO

A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) é processo capaz de limitar o crescimento do feto devido a patologias maternas e/ou fetais (Carrera, 1997). A importância do estudo sobre essa entidade clínica é devida aos elevados índices de morbidade e mortalidade perinatais (Goldenberg & Culhane, 2007), os quais associam-se com essa grave intercorrência obstétrica. A presença de RCIU está associada a elevação do risco de morte intra-uterina em 8 vezes e taxa de óbito perinatal acrescida de 25% (Pereira, 2003).

Há grande interesse no reconhecimento pré-natal da RCIU, visto que a sua incidência na população obstétrica de baixo risco é de cerca de 5%, chegando a 10% na de alto risco. Dessa forma, o planejamento do parto poderá ser realizado, contribuindo para a diminuição na morbiletalidade perinatal (Carrera, 1997).

Na RCIU, há alteração no potencial de crescimento fetal como resultado de processo patológico, sendo difícil mensurar o quanto determinado feto deveria ter crescido. Em termos práticos, o peso abaixo do percentil 10, na curva de crescimento fetal, que relaciona peso dos recém-nascidos com a idade gestacional, define RCIU. Quando ocorre peso ao nascer inferior ao percentil 3, denomina-se RCIU grave (Lubchenco et al, 1963).

Nesse contexto, verifica-se que o diagnóstico pré-natal da RCIU melhorou bastante, sobretudo com a ampla tecnologia existente para a avaliação fetal e do meio intra-uterino (Mauad Filho & Ayres, 2000). Dessa forma, a obstetrícia moderna tem empregado propedêutica subsidiária procurando-se detectar, precoce e adequadamente, modificações indicadoras de hipóxia. O surgimento da dopplervelocimetria, estudando os diversos vasos sanguíneos possibilitou novas informações sobre a circulação útero-placentária, informando os mecanismos hemodinâmicos decorrentes da invasão trofoblástica e conseqüentemente adaptação útero-placentária à gestação.

A pré-eclâmpsia (PE) é patologia materna de expressiva repercussão sobre o ambiente feto-placentário, de etiologia não está bem estabelecida. Essa patologia manifesta-se clinicamente a partir da 20ª semana gestacional. Nessa época, estabelece-se desequilíbrio entre a produção placentária de tromboxano e prostaciclina (PG2), havendo favorecimento do primeiro que gera vasoconstrição, agregação plaquetária e redução do fluxo sanguíneo útero-placentário. Esse é um dos fatores associado ao surgimento dessa patologia. Além desse, considera-se que as anormalidades no processo de invasão trofoblástica e placentação, podem causar pré-eclâmpsia ou RCIU, com valor preditivo positivo de 70% e preditivo negativo de 80%, se houver persistência de incisura protodiastólica bilateralmente nas artérias uterinas com 26 semanas de gestação (Arduini et al, 1987).

A persistência da incisura protodiastólica está relacionada à falha da segunda de migração trofoblástica. Por volta do 6° – 7° dia pós-concepção, o blastocisto começa a invadir o endométrio e em torno do 28° dia do ciclo menstrual o ovo já se encontra completamente inserido nele. O trofoblasto começa a invadir gradualmente as paredes das artérias espiraladas (decídua basal e miométrio) ocasionando alterações morfológicas que destituem sua camada muscular. Como conseqüência, observa-se aumento progressivo no diâmetro destes vasos. Esta adaptação fisiológica levará à queda nos índices de resistência das artérias uterinas. Associado a esse fato, observa-se que estas artérias podem aumentar três vezes seu diâmetro no lado placentário durante a gestação, atingindo o objetivo principal, que é aumentar o fluxo para este local.

Essa redução é contínua e quando o índice de resistência (IR) estiver abaixo de 60%, o que ocorre entre 20 e 26 semanas, a incisura protodiastólica desaparecerá, indicando adequada troca materno-fetal, com boa irrigação no compartimento materno (EIV). É importante referir que 10% das gestantes que apresentam diminuição de fluxo no EIV apresentam potencial para desenvolver pré-eclâmpsia e/ou RCIU. Importante referir, dessa forma, que se verifica aumento no risco de pré-eclâmpsia, RCIU e mortalidade perinatal quando existe incisura bilateral nas artérias uterinas maternas na 22ª semana de gestação (Kurdi et al, 1998).

Crispi et al, (2008) relataram que o índice de pulsatilidade aumentou de 1,25 para 1,93 e 1,25 para 1,58, quando se comparou gestantes controles com gestantes portadoras de PE/RCIU antes e depois de 32 semanas, respectivamente.

A presença de incisura bilateral nas artérias uterinas está relacionada com o aumento da impedância do fluxo sangüíneo. Estudos em animais com embolização das artérias uterinas por meio de micropartículas de gelfoam mostraram que ocorre incisura das artérias uterinas apenas quando o fluxo sangüíneo nestes vasos está reduzido em um terço, com conseqüente aumento de três a quatro vezes na resistência vascular em relação aos valores normais (Ochi et al, 1995).

Deve-se considerar incisura bilateral das artérias uterinas como forte indicador de pré-eclampsia e resultados adversos perinatais. A presença de incisura unilateral da artéria uterina não tem o mesmo valor que a avaliação bilateral, com 3,6% de valor preditivo positivo para a predição de pré-eclâmpsia e 7,2% para restrição de crescimento intra-uterino (Driul et al, 2002). A dopplervelocimetria anormal das artérias uterinas tem maior relação com mau prognóstico perinatal do que a presença de proteinúria e gravidade da hipertensão (Frusca et al, 2003).

Na atualidade tem-se estudado a dopplervelocimetria das artérias uterinas no primeiro e segundo trimestres da gestação e sua relação com a predição de pré-eclâmpsia.

Em 2008, Plasencia et al relataram a relação das mudanças do índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas maternas de 11 a 13 semanas e 6 dias para 21 a 24 semanas e 6 dias com a presença de pré-eclâmpsia, principalmente quando a mesma ocorreu abaixo de 34 semanas.

Nesta mesma linha de pesquisa, Melchiorre et al (2008) encontraram forte associação entre o IR da artéria uterina e a presença de pré-eclâmpsia precoce, assim considerada quando o parto ocorreu antes de 37 semanas de gestação. Esses autores encontraram, no primeiro trimestre da gestação, IR nessa artéria maior nas pacientes que desenvolveram pré-eclâmpsia do que nas gestantes normais.

Portanto, o objetivo deste trabalho é determinar os valores de IR e IP nas artérias uterinas (AU) de gestantes consideradas clinicamente normais no primeiro e segundo trimestres, relacionando-os com a presença e ausência de incisuras.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizamos estudo prospectivo longitudinal em 40 gestantes consideradas clinicamente normais com 18 a 35 anos. As variáveis foram o IR e o IP das AU, presença ou ausência de incisura e idade gestacional (IG). Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba e todas as gestantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A IG foi estabelecida pela data da última menstruação (DUM) e/ou pelo exame ultrassonográfico do comprimento cabeça-nádega (CCN) entre a 8ª e a 12ª semana de gestação, obtendo-se, dessa forma, maior fidedignidade no cálculo da IG. Em caso de discordância entre a DUM e IG, calculada pela ultra-sonografia, optou-se pelo cálculo ultrassonográfico do CCN.

Os critérios de inclusão foram gestações únicas, IG inicial da 8ª a 12ª semana, avaliação clínica e laboratorial dentro dos padrões da normalidade e concordância da paciente acerca da sua participação no estudo, depois de firmado o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram excluídos os casos de malformação fetal, mães usuárias de fumo, álcool ou drogas ilícitas e descontinuidade total ou parcial do seguimento, tendo em vista tratar-se de estudo longitudinal.

Os exames foram realizados por único observador, que utilizou equipamento ultra-sonográfico Voluson 730 pro (GE, Áustria) equipado com transdutor convexo multifrequêncial (3,0 a 5,0 MHz).

Os parâmetros dopplervelocimétricos foram adquiridos em 40 gestantes de 8-12 semanas, e em 29, na 22ª semana.

A paciente foi posicionada em decúbito dorsal, posição semi-sentada, obedecendo a ângulo de aproximadamente 15°-30°, evitando, desse modo, a compressão da veia cava. Após a aplicação de gel sob o transdutor, procedia-se à formação das imagens e ao mapeamento Doppler.

Após formação das imagens, as aferições dopplervelocimétricas foram realizadas nas artérias uterinas maternas, logo após o cruzamento dos vasos ilíacos (Figura 1). Utilizamos ângulo de insonação abaixo de 60º, filtro de parede na freqüência de 50-100 Hz e volume de amostra de 1 a 2 mm, posicionado no centro do vaso, onde as velocidades de fluxo sanguíneo são lineares e coerentes (Figura 2). Os parâmetros dopplervelocimétricos foram obtidos após a análise espectral das AU (Figura 2).



Figura 1 – Dopplervelocimetria colorida das artérias uterinas no cruzamento com os vasos ilíacos





Figura 2 – Espectrograma das artérias uterinas, utilizando ângulo de insonação abaixo de 60º

As variáveis dependentes foram o IR e o IP nas AU e a independente foi a IG da 8ª a 12ª semana e na 22ª semana gestacional.

A análise estatística foi realizada por meio das Medidas Centrais de Distribuição e Dispersão e pelo teste t de Student, considerando-se como nível de significância p < 0,05.




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