Incidencia de embarazos no deseados



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RELATÓRIO FEBRASGO

ANÁLISE SITUACIONAL DO ABORTO INSEGURO NO BRASIL


PROJETO FIGO: PREVENÇÃO DO ABORTO INSEGURO


2008
Colaboraram na elaboração deste Relatório:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obtestrícia - FEBRASGO

BEMFAM

IPAS/BRASIL

CEMICAMP

MINISTERIO DA SAÚDE DO BRASIL
AUTORES
CRISTIÃO ROSAS (coordenador)

ANÍBAL FAÚNDES

ELIANA ROCHA

KAREN OLIVEIRA

LEILA ADESSE

MÁRIO MONTEIRO

MARISA CHAVES

NEY COSTA

Agradecimentos especiais:

Aos Drs. Aníbal Faúndes, Leila Adesse, Ney Costa e Mário Monteiro por sua inestimável

colaboração e dedicação aos objetivos deste projeto.

ANÁLISE DA SITUAÇÃO DO ABORTO INSEGURO NO BRASIL
INTRODUÇÃO

“O abortamento representa um grave problema de saúde pública e de justiça social em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, de grande amplitude e com complexa cadeia de aspectos que envolvem questões legais, econômicas, sociais e psicológicas. Um reflexo disso é que, enquanto o número de abortos inseguros na Europa Ocidental é muito baixo, na América do Sul esta estimativa chega a três milhões (Cook, Dickens & Fathalla, 2004).

Grande parte dos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento, independentemente de sua política em relação ao aborto inseguro, não planeja sistematicamente nem fornece atenção médica de emergência de maneira eficaz a mulheres que sofrem de complicações relacionadas ao aborto. Como resultado, o tratamento freqüentemente é postergado e ineficaz, com graves conseqüências e riscos à saúde da mulher (JHU, Population Information Program, 1997).

O documento “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher — Plano de Ação 2004-2007”, do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas do Ministério da Saúde, cujo objetivo específico é promover a atenção obstétrica e neonatal qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em condições inseguras para mulheres e adolescentes, mostra preocupação e reconhece a gravidade dos riscos associados ao abortamento (Ministério da Saúde, 2004).

O abortamento inseguro cria um ambiente ameaçador, de violência psicológica e de culpabilidade que leva muitas mulheres a apresentarem sintomas de depressão, ansiedade, insônia e arrependimento da escolha realizada. O problema da gravidez não desejada deve ser enfrentado a partir de políticas públicas que reconheçam os direitos humanos reprodutivos das mulheres, que incluam os homens nessas políticas e criem nos municípios brasileiros com ações de saúde a cultura de ações de educação sexual e de atenção à anticoncepção (Araújo e Viola, 2005).

Consideramos abortamento inseguro o procedimento para interromper a gestação não desejada realizado por pessoas sem as habilidades necessárias ou em um ambiente que não cumpre com os mínimos requisitos médicos, ou ambas as condições.

Estudos e pesquisas dessa temática realizados no Brasil apontam, principalmente, para estimativas que se baseiam nos dados de internação no SUS, que incluem atenção pós-abortamento, aborto previsto em lei, abortos espontâneos, entre outros, ficando de fora os realizados em clínicas privadas e com outros procedimentos não-registrados pelo Sistema Único de Saúde. A prática do aborto inseguro, especialmente, evidencia as diferenças socioeconômicas, culturais e regionais diante da mesma ilegalidade do aborto. Mulheres com mais condições financeiras, geralmente nos grandes centros urbanos, têm acesso a métodos e clínicas de abortamento ilegais de maior higiene e cuidado. Já as mulheres mais carentes — a grande maioria da população feminina brasileira — recorrem aos métodos mais perigosos, com pouca precaução, resultando em alto índice de agravos à saúde. Tal fato é demonstrado pelo número de internações no Sistema Único de Saúde para procedimentos cirúrgicos pós-abortamento.

Os pesquisadores Singh e Wulf, em seu trabalho sobre a prática do aborto em seis países da América Latina (Brasil, Colômbia, Chile, República Dominicana, México e Peru), relacionam algumas destas práticas de maior risco: trauma voluntário (quedas, socos, atividades físicas excessivas etc.), substâncias cáusticas inseridas na vagina (cloro, cal, sais de potássio), objetos inseridos no útero (cateter, objetos pontiagudos como arame, agulhas de tecer, cabides), entre outras práticas (Singh e Wulf, 1994).

A tipificação do aborto como delito não desestimula a mulher de se submeter ao aborto. Pelo contrário, incentiva as práticas de risco, como declarou o Comitê sobre a Eliminação da Discriminação contra a Mulher das Nações Unidas, o Comitê CEDAW .

O Comitê de Direitos Humanos das Nações Unidas (CDH) estabeleceu que o respeito ao direito à vida das mulheres inclui o dever dos Estados de adotarem medidas para evitar que elas recorram a abortamentos inseguros e clandestinos que ponham em risco sua vida e sua saúde, especialmente quando se tratar de mulheres pobres e afrodescendentes..

Segundo Alaerte Martins, as mulheres pretas reúnem piores condições de vida, de acesso aos serviços de saúde, como também têm pior qualidade de atenção nos períodos gravídico e puerperal (Martins, 2001). No entanto, apesar de sua importância e dos riscos à saúde da mulher que estão associados a algumas práticas de indução do aborto, os estudos sobre a magnitude do aborto têm sido obstaculizados por preconceitos políticos, religiosos e jurídicos em relação ao aborto, que certamente não contribuem para melhorar a atenção médico-hospitalar necessária à população feminina, além de dificultar o conhecimento do problema.

A primeira etapa para o desenvolvimento de programas de apoio a grupos mais vulneráveis é o aumento da compreensão da magnitude e das dimensões do problema, incluindo um reconhecimento maior das causas que determinam suas condições sociais e de saúde, e demais conseqüências do pertencimento a um destes grupos, além de um entendimento maior de como as políticas públicas podem afetá-los (Cohen, 2001).

A dimensão crítica do abortamento é notória, justificando a relevância de informações consistentes para que gestores e profissionais da área da saúde possam prestar atenção técnica adequada, segura e humanizada às mulheres em situação de abortamento e incentivar o uso de alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos.

É fundamental para a formulação e a implementação de políticas públicas, o aprofundamento da problemática do abortamento de forma a criar-se um ambiente favorável para a atenção ao abortamento, diminuindo seu estigma e estimulando os profissionais, independentemente de seus preceitos morais e religiosos, a preservarem uma postura ética, garantindo o respeito aos direitos humanos das mulheres.” ( Adesse e Monteiro, 2005)



I - ABORTO

Em 1991, as estimativas do número de abortos no Brasil variavam entre 300 mil e 3,3 milhões de abortos induzidos feitos a cada ano (Fonseca et al, 1996; Singh& Wulf, 1991). Em 1994, o Alan Guttmacher Institute publicou os resultados de uma investigação sobre aborto inseguro na América Latina, incluindo o Brasil, estimando para 1991 um total de 1.443.350 abortamentos induzidos no país, e uma taxa anual de 3,65 abortamentos por 100 mulheres de 15 a 49 anos. A repercussão nacional e internacional da investigação sobre aborto inseguro na América Latina foi tão grande que recolocou esta discussão em pauta e hoje é difícil um estudo sobre aborto inseguro que não o referencie.


ABORTO INSEGURO
Incidência de aborto induzido[ C ]

O número de abortamentos induzidos foi estimado como sendo 75% do total de abortamentos, conforme a proposta do Instituto Alan Guttmacher.

A incidência de aborto inseguro pode ser estimada como sendo 0,875 (87,5 %) dos abortos induzidos, descontando-se 12,5 % de abortos induzidos realizados em clínicas particulares.
Pode ser medida em :
Percentagem de abortos/100 NV
29 abortos induzidos por 100 nascimentos vivos. Brasil, 2005
Ou abortos/100 mulheres de 15 a 49 anos
2,1 abortos induzidos por 100 mulheres de 15 a 49 anos. Brasil, 2005
1) Estimativas do número de abortos inseguros:

As estimativas por intervalo são baseadas na proporção de abortamentos que necessitam de internação, segundo três hipóteses: uma internação para cinco abortamentos (valor médio); uma internação para seis abortamentos (limite superior do intervalo); e uma internação para 3,5 abortamentos (limite inferior do intervalo).

Foi utilizado como fator de correção um sub-registro de 12,5% (abortamentos realizados fora do SUS) e descontada uma proporção de 25% de abortos espontâneos. Assim, a estimativa por intervalo foi obtida aplicando-se as seguintes equações:
a) Ponto médio das estimativas do número de abortos inseguros = número de internações por abortamento x 5 x 1,125 x 0,75 (Metodologia do Instituto Allan Guttmacher);
b) Limite superior das estimativas do número de abortos inseguros = número de internações por abortamento x 6 x 1,125 x 0,75 (Levando-se em conta a possibilidade de que o uso de misoprostol tenha reduzido a necessidade de internações em conseqüência de abortamento);
c) Limite inferior das estimativas do número de abortos inseguros = número de internações por abortamento x 3,5 x 1,125 x 0,75 (hipótese proposta no trabalho de Corrêa e Freitas, 1997).
2) Estimativa da razão de abortos inseguros por 100 (ou por 1000) nascimentos vivos:

Serve para padronizar a incidência de abortamentos em função da natalidade total (não a taxa bruta de natalidade), tendo em conta que em lugares onde o número de nascidos vivos é maior pode-se esperar um número maior de abortamentos. Assim, podemos comparar o risco de abortamentos em municípios menores (Aracaju, por exemplo) com municípios maiores (como São Paulo); a base populacional (denominador) pode ser 100 ou 1000 nascimentos vivos: R/100 = Estimativa do número de abortos inseguros /pelo número de nascimentos vivos X 100


3) Estimativa das taxas anuais de aborto inseguro por 1.000 mulheres de 10 a 49 anos por Unidade da Federação: TAI/1000 = estimativa do número de abortos inseguros no grupo etário / pelo número de mulheres no grupo etário x 1000
Apresentamos a seguir alguns resultados da pesquisa “Magnitude do aborto no Brasil”, realizada por Leila Adesse (IPAS-Brasil) e Mario F. G. Monteiro (Instituto de Medicina Social da UERJ) com apoio da Área Técnica de Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde.
1) Estimativas do número de abortos inseguros de 1992 a 2005:

Diante das dificuldades de registrar o número de abortamentos, é necessário realizar estimativas a partir das internações por abortamento registradas no Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Estas internações foram desagregadas por grandes regiões do Brasil e faixa etária. A população residente e o número de mulheres de 15 a 49 anos também foram obtidos no sítio do DataSUS (www.datasus.gov.br) e o número de nascidos vivos foi estimado com as taxas anuais de natalidade divulgadas pelo IBGE.

Apenas para 2005 o número de abortos inseguros foi estimado por intervalo, a partir de três hipóteses (ver gráfico 1):

a) Aceitando-se a hipótese proposta na investigação do Alan Guttmacher Institute (Alan Guttmacher Institute, 1994) de que no Brasil 20% das mulheres que sofreram um abortamento tiveram que ser hospitalizadas em conseqüência de complicações, multiplicamos por cinco o número de internações por abortamento registradas no SIH-SUS;

b) Consideramos também a hipótese de que cada internação seria resultante de 3,5 abortamentos (Corrêa e Freitas, 1997);
c) Considerando que pode ter havido um aumento na utilização de misoprostol [cujo nome fantasia é Cytotec] na indução do aborto, o que reduziria a freqüência de complicações, necessitando um número menor de internações, assumimos também a hipótese de que para 6 abortamentos seria necessária uma internação, aumentando a estimativa do número de abortamentos inseguros.

Com essas três hipóteses podemos gerar estimativas por intervalo, com um ponto médio gerado a partir da relação de cinco abortamentos por internação, um limite superior estimado pela relação de seis abortamentos por internação e um limite inferior estimado pela relação de 3,5 abortamentos por internação. Foi também utilizado como fator de correção um sub-registro de 12,5% e descontada uma proporção de 25% de abortos espontâneos (Alan Guttmacher Institute, 1994). Assim, o resultado estaria entre 729 mil e 1,25 milhão de abortamentos.




Por ser uma metodologia amplamente utilizada e para podermos realizar comparações internacionais, os demais indicadores serão construídos com o método de estimativas de aborto inseguro desenvolvido pelo Instituto Alan Guttmacher e aplicado para o Brasil em 1994 (Instituto Alan Guttmacher, 1994).
2) Estimativa da razão de abortos inseguros por 100 nascimentos vivos.
Quando comparamos o número de abortos inseguros com o número de nascimentos vivos, podemos ter uma idéia da alta proporção de abortos realizados no Brasil. O número estimado de abortos inseguros, em 1992, era equivalente a 43% dos nascimentos vivos, mostrando que uma elevada proporção das gestações não foi desejada, levando as mulheres a recorrer ao abortamento. Esta proporção cai para 31% em 1996, mas apesar de terem diminuído na década de 1990, correspondem a cerca de 30% em relação aos nascimentos em 2005. Isto consolida também a idéia de que a anticoncepção no Brasil ainda não atingiu cobertura suficiente para evitar a elevada proporção de gravidez indesejada.



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