*formulário para encaminhamento respostas as pendências, emendas, adendos, relatórios, eventos adversos e outros documentos



Baixar 14,37 Kb.
Encontro07.02.2019
Tamanho14,37 Kb.




CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JAGUARIÚNA

Campus I: (19) 3837-8800 – Rua Amazonas, 504 – Jardim Dom Bosco.

Campus II: (19) 3837-8500 – Rod. Adhemar de Barros – Km 127 – Pista Sul.

Campus III - Interclínicas: (19) 3837-8300 - Av. dos Ipês, 678.

Campus IV - (19) 3837-8506 - Hospital Veterinário: Rod. Adhemar Pereira de Barros.

Campus V - (19) 3837-8506 - CPAA: Haras Jaguary, Tanquinho Velho.

Jaguariúna – SP – 13.820-000

http://www.faj.br – e-mail: faj@faj.br







TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA EM PRONTUÁRIO

Exmo (a) Sr. (a) coordenador do Serviço de Prontuário do(a) paciente ______________________________________ deste Serviço ou Instituição ______________________________________________________________________Professora/ Doutora / Diretora ____________________________________________.

Eu _________________________________________ responsável pelo estudo ______________________________________________________________________ o qual pertence ao curso de ___________________________ da ______________________________________________________________________ venho requerer autorização para realizar coleta de dados, por meio de prontuários clínicos de pacientes deste serviço no período de ___________________. Estes dados subsidiarão o trabalho intitulado ______________________________________________________________________ que tem por objetivo ____________________________________________________, sendo inviável a localização de cada um dos participantes que fazem parte da amostra de investigação.

Sem mais, agradeço antecipadamente.


(cidade) (data) (ano)

________________________________________



Assinatura do Responsável Principal






©livred.info 2019
enviar mensagem

    Página principal