Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (hot) randomized trial



Baixar 41,28 Kb.
Encontro11.09.2017
Tamanho41,28 Kb.

Resumos de Artigos: Hipertensão Arterial

Rogério Baumgratz de Paula

Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial.

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J Rahn KH, Wedel H, Sten Westerling for the HOT Study Group.

Lancet. 1998; 351:1755-62



Objetivos

Avaliar a associação entre eventos cardiovasculares e a redução farmacológica da pressão arterial para 3 níveis-alvo da pressão arterial diastólica (PAD): ( 90 mmHg,  85 mmHg e  80 mmHg);

Comparar o efeito do ácido acetil salicílico (AAS) ao placebo, sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes hipertensos.

Pacientes e Métodos

Estudo multicêntrico, randomizado, aberto e prospectivo, realizado entre 1992 e 1997 em 26 países da Europa, África e Ásia. Foram estudados 18.790 pacientes com idade média de 61,5 anos e com PAD entre 100 e 115 mmHg. O tempo médio de seguimento foi de 3,8 anos. Os pacientes foram randomizados para um de 3 diferentes grupos conforme o valor-alvo da PAD: PAD-alvo  90 mmHg (n=6264);  85mmHg (n=6264) e  80 mmHg (n=6262). Além disso, foram constituídos 2 grupos para receberem AAS 75 mg/dia (n=9399) ou placebo (n=9391), em associação ao tratamento antihipertensivo.

O tratamento era iniciado com felodipina 5 mg/dia (etapa 1), podendo ser associado um betabloqueador ou um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) (etapa 2). Nos casos de controle pressórico inadequado, aumentava-se a dose da felodipina para 10 mg/dia (etapa 3) ou o betabloqueador/IECA tinham suas dosagens duplicadas (etapa 4). Se necessário, era adicionado um tiazídico até atingir o nível-alvo da PAD (etapa 5).

Resultados

A medicação administrada foi bem tolerada e os efeitos colaterais registrados numa proporção superior a 2% foram: cefaléia, tonturas, edema perimaleolar, rubor facial e tosse. A redução pressórica nos grupos com PAD  90 mmHg,  85 mmHg e  80 mmHg foram respectivamente iguais a 20,3 mmHg, 22,3 mmHg e 24,3 mmHg. Não se registraram diferenças estatisticamente significantes entre os níveis tensionais dos grupos que receberam AAS ou placebo (142,0 x 83,2 mmHg e 141,4 x 82,9 mmHg, respectivamente).

As diferenças entre os percentuais de eventos cardiovasculares nos 3 grupos estudados foram pequenas, tendo sido observada redução limítrofe da incidência de infarto do miocárdio no grupo com PAD-alvo  80 mmHg (p=0,05).

Dentre os 1501 pacientes diabéticos observou-se significativa redução de IAM, isquemia silenciosa e de AVC no subgrupo de PAD-alvo  80 mmHg, quando comparado ao subgrupo  90 mmHg. A mortalidade cardiovascular também foi significantemente inferior no subgrupo de PAD  80 mmHg.

Em 3080 pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica (insuficiência coronariana ou IAM prévios), observou-se redução não significante de eventos cardiovasculares em relação aos níveis da pressão diastólica. No subgrupo de PAD-alvo  90 mmHg foram observados 77 eventos; no subgrupo  85 mmHg , 68 eventos e no subgrupo  80 mmHg, 62 eventos. A incidência de AVC foi 43% menor nos pacientes com PAD  80 mmHg, quando comparados aos pacientes com PAD-alvo  90 mmHg.

A análise da incidência de eventos cardiovasculares em relação à PAD atingida mostrou que a PAD associada ao menor risco foi igual a 82,6. Para IAM não houve um ponto definido da PAD enquanto a pressão arterial sistólica (PAS) foi de 142,2 mmHg. Para AVC o menor risco foi abaixo de 80 mmHg (PAD) e de 142,2 mmHg (PAS).

O menor percentual de mortalidade cardiovascular ocorreu com PAD igual a 86,5 mmHg, tendo sido registrada uma média de 3,8 óbitos por 1.000 pacientes/ano, inferior a outros estudos, nos quais esta pode atingir cifras de 6,5 óbitos por 1.000 pacientes/ano.

A administração de AAS reduziu em 15% os eventos cardiovasculares e em 36% a incidência de IAM, não tendo exercido qualquer efeito sobre a incidência de AVC. O número de sangramentos fatais foi igual nos grupos AAS e placebo e os não fatais foram duas vezes maiores no grupo AAS.


Conclusões

A redução da pressão arterial para níveis inferiores a 140 x 85 mmHg se associou a um baixo índice de eventos cardiovasculares, tendo sido particularmente benéfica para os pacientes diabéticos. A mortalidade cardiovascular foi inferior àquela observada em outros “trials”, provavelmente pela redução intensa da pressão arterial.

A administração de AAS reduziu o risco de IAM e não interferiu na incidência de AVC ou de sangramentos fatais.

Comentários

Os resultados do presente estudo mostram que a redução da pressão arterial para níveis inferiores aos habituais (PA < 140 x 90 mmHg) é um procedimento seguro e possível de ser obtido. Ao final do estudo, 78% dos pacientes estavam recebendo felodipina, 41% um IECA, 28% um betabloqueador e 22% um diurético e apresentaram pequena incidência de efeitos colaterais. Esses números reforçam a estratégia da associação de medicações com diferentes mecanismos de ação, iniciando-se com doses baixas.

Os benefícios da redução pressórica foram maiores nos pacientes diabéticos. Estes dados são contrários àqueles obtidos em estudos que compararam antagonistas de cálcio com IECA nesta população de pacientes e que demonstraram aumento da mortalidade coronariana associados ao uso dos antagonistas de cálcio. 1,2 Os autores argumentam que os antagonistas de cálcio de longa ação não aumentariam a mortalidade, embora os IECA ofereçam melhor proteção a esta população de hipertensos.

A prevenção de 5 a 10 óbitos por 1000 pacientes/ano observada neste estudo foi superior a de outros estudos epidemiológicos 3,4 e parece ser o reflexo do controle intensivo da hipertensão arterial. Mesmo no subgrupo de pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica foi observada menor tendência ao IAM e menor incidência de AVC.

É importante ressaltar que a principal resposta esperada do HOT Study, qual seja, a existência ou não da curva J (segundo a qual a redução pressórica excessiva poderia causar aumento da mortalidade coronariana) não foi obtida. Isto se deveu às pequenas diferenças observadas entre os níveis da PAD nos 3 grupos estudados, o que dificultou a análise estatística. No entanto, os autores deste e de outros estudos 5,6 apresentam evidências circunstanciais de que o aumento de mortalidade por coronariopatia em pacientes hipertensos é provavelmente induzido pelas condições clínicas dos pacientes e não pela redução farmacológica da pressão arterial. Apesar disto, até que este aspecto seja esclarecido, recomenda-se cautela na redução da PAD para níveis inferiores a 85 mmHg.

Finalmente, destacamos a importância do AAS na proteção contra IAM e sua neutralidade em relação ao AVC mas às custas da duplicação de sangramentos não fatais.



Referências


1- Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998; 338: 645-52

2- Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomised trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care. 1998; 21: 597-60

3- Collins R, Pet R. Antihypertensive drug therapy: effects on stroke and coronary heart disease. In Swales, JD ed. Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994, 1156-64

4 - Isles CG, Walker LM, Beevers GD et al. Mortality in patients of the Glasgow Blood Pressure Clinic. J Hypertens. 1986; 4: 141-156

5- Flack JM, Neaton J, Gromm R Jr, et al. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation. 1995; 92: 2437-45

6- Fletcher AE, Bulpitt CJ. How far should blood pressure be lowered ? N Engl J Med. 1992; 326: 251-54



Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery


Caps MT, Zierler E, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-Gab K, Casadei A, Davidson RC, and Strandness Jr DE

Kidney Int. 1998; 53:735-742

Objetivos

Determinar a incidência e fatores de risco de atrofia renal em pacientes portadores de estenose aterosclerótica da arteria renal através da ultrassonografia com “doppler” das artérias renais.


Métodos

Cento e vinte e dois pacientes portadores de estenose aterosclerótica da arteria renal foram estudados prospectivamente, através da realização de ultrassonografia com “doppler” das artérias renais a cada 6 meses. Os pacientes haviam sido encaminhados para estudo com diagnóstico de hipertensão arterial, insuficiência renal ou ambos. O tempo médio do estudo foi igual a 33 meses, variando de 5 a 72 meses. Foram excluídos do protocolo, pacientes com obstrução grave da artéria renal, portadores de fibrodisplasia da artéria renal, portadores de cistos renais e/ou com tamanho renal < 8,5 cm.

Os parâmetros avaliados foram:

1- Medidas da velocidade do fluxo sangüíneo nas artérias aorta e renais como indicadores de perfusão renal.

2- Medida do tamanho renal visando a quantificação de atrofia renal.

Definiu-se a potência da artéria renal como normal quando o pico de velocidade sistólica na artéria renal (RAPSV) era < 180 cm/segundo; estenose < 60 % quando o RAPSV era 180 cm/segundo associada à uma relação entre a velocidade do fluxo na artéria renal/aorta (RAR) < 3,5 cm/segundo; estenose  60 % quando RAR  3,5 cm/segundo.

Atrofia renal foi definida como redução no tamanho do rim 1 cm / ano.

Além disso, os autores estabeleceram correlações entre colesterol e creatinina com risco de atrofia renal.


Resultados
Foram avaliados 204 rins de 122 pacientes, num total de 692 ultrassonografias renais. A incidência cumulativa de atrofia renal ao final de 2 anos foi igual a 5,5%, 11,7% e 20,8% em rins com uma classificação inicial de normais, estenosados < 60% e estenosados  60%, respectivamente. Os fatores associados ao maior risco de atrofia foram: pressão sistólica > 180 mmHg, RAPSV > 400 cm/segundo e uma velocidade diastólica final na córtex renal < 5 cm/segundo. O uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) não aumentou o risco de atrofia renal.

A média da creatinina plasmática se elevou de modo significante nos pacientes que apresentavam obstrução bilateral das artérias renais (+0,33 mg/dl por ano).

Não foi possível estabelecer correlação positiva entre níveis basais do colesterol e risco de atrofia renal. A hipertensão arterial se associou com atrofia renal tanto no rim estenosado como no contralateral.
Conclusões

Pacientes portadores de estenose aterosclerótica da artéria renal estão submetidos a um risco significante de atrofia renal quando expostos a altos níveis de pressão arterial, quando a estenose é de alto grau ( 60%) e quando o fluxo sangüíneo cortical quantificado pelo “doppler” encontra-se reduzido. Além disso, mesmo com graus de estenose < 60 % existe risco para a ocorrência de atrofia renal e azotemia.


Comentários

A crítica que se poderia fazer ao presente estudo é de que o método ideal para a abordagem da doença aterosclerótica renal é a arteriografia renal (AGR). No entanto, a AGR não pode ser considerada um método inócuo, nem de fácil execução na prática clínica, como é o “dopller” de artérias renais, razão pela qual os autores preconizam esta metodologia.

O termo nefropatia isquêmica (NI), inicialmente descrito por Goldblatt 1 em 1934, “se refere à a perda gradual da função renal associada à doença oclusiva grave da artéria renal”. 2,3 Segundo alguns autores, a NI é responsável por 5 a 15% dos casos de insuficiência renal crônica (IRC) em pacientes acima de 50 anos de idade. 4,5

Os dados obtidos mostram com bastante clareza que pacientes portadores de NI requerem acompanhamento cuidadoso, visando não apenas o adequado controle da pressão arterial, mas principalmente a monitorização da função renal. O grau de estenose arterial quantificado através do “doppler” das artérias renal e aorta parece uma boa alternativa por se tratar de metodologia não invasiva e que pode ser repetida periodicamente. Quando usado em associação com medidas seriadas do tamanho renal e do fluxo sanguíneo cortical, pode oferecer subsídios importantes para o acompanhamento da nefropatia isquêmica. A observação de atrofia renal, tanto no rim estenosado como no contralateral, nos alerta para os riscos da isquemia prolongada no rim obstruído.

A ausência de correlação positiva entre níveis basais do colesterol com risco de atrofia renal pode ser em parte explicada pela fato de que alguns pacientes não tinham o LDL-colesterol dosado no início do estudo bem como pela seleção de pacientes com menor grau de obstrução.

Portanto, pacientes portadores de doença oclusiva da artéria renal, que apresentem alterações do fluxo sangüíneo cortical ao “dopller”, redução do tamanho renal e/ou elevação dos níveis da creatinina devem ser considerados candidatos à revascularização renal.


Referências


  1. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerfille WW. Studies on experimental hypertension I, the production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med. 1934; 59: 347-379

  2. Jacobson HR. Ischemic renal discease: An overlooked clinical entity? (Nephrology Forum). Kidney Int. 1988; 34: 729-743

  3. Dean RH, Tribble RW, Hansen KJ, O’Neil E, Craven TE, Redding JF II: Evolution of renal insufficiency in ischemic nephropathy. Ann Surg. 1991; 213: 446-455

  4. Rimmer JM, Gennari FJ: Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Intern Med. 1993; 118: 712-719

  5. McNeil EA, Hansen KJ ,Canzanello VJ, Pennell TC, Dean RH: Prevalence of ischemic nephropathy in patients with renal insufficiency (abstract). Am Surg. 1992; 58: 485

Rogério Baumgratz de Paula

Ambulatório de Hipertensão Arterial - Divisão de Nefrologia

Faculdade de Medicina de Juiz de Fora - MG



©livred.info 2017
enviar mensagem

    Página principal