Efeitos da individualizaçÃo da intensidade de um programa de treinamento contínuo em variáveis respiratórias e hemodinâmicas de adolescentes asmáticos graves luzimar Raimundo Teixeira Tese apresentada à Escola de Educação Física da Universidade de São



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EFEITOS DA INDIVIDUALIZAÇÃO DA INTENSIDADE DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO CONTÍNUO EM VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DE ADOLESCENTES ASMÁTICOS GRAVES

Luzimar Raimundo Teixeira

Tese apresentada à Escola de Educação Física da Universidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Educação Física.

Orientador: Profa. Dra. Maria Augusta P. Dal Molin Kiss

AGRADECIMENTOS


À orientadora, Profa. Dra. Maria Augusta Peduti Dal Molin Kiss, pela paciência e orientação.

Aos membros da banca examinadora de qualificação; Prof. Dr. Ruy Laurenti, Prof. Dr. Paulo Affonso Pinto Saraiva, Prof. Dr. Edison Duarte e Prof. Dr. Benedicto Sérgio Denadai, pelas valiosas sugestões.

Ao Prof. Dr. Go Tani, amigo, crítico e grande incentivador.

Ao Prof. Dr. Edison Jesus Manoel, pela revisão do inglês.

Ao Prof. Dr. Luis Augusto Teixeira, pelo auxílio no projeto inicial.

À médica Anna Lúcia de Barros Cabral pelo auxílio e acompanhamento médico da pesquisa.

Ao Prof. Guilherme Veiga Guimarães pelo inestimável auxílio na formatação final do trabalho.

Aos amigos professores do CEPEUSP, Emílio e Pascoal que muito ajudaram dividindo os encargos na direção do CEPEUSP.

Às funcionárias da biblioteca da EEFUSP, Lúcia, Regiane, Selma e Maria Helena pelos “medlines”, “comuts”, revisões e sobretudo pela amizade e prontidão no atendimento.

À secretária Rosângela Aparecida M. O. Montani, do CEPEUSP, pela digitação, paciência em todas as correções necessárias e pela amizade.

À Raquel Cunha Valle pelo tratamento estatístico e atenção dispensada.

Aos amigos e amigas não citados nominalmente mas que são muito importantes pela amizade sempre presente, mesmo na ausência.

À minha família.

SUMÁRIO
Página

LISTA DE TABELAS v

LISTA DE FIGURAS viii

LISTA DE ANEXOS ...xii

LISTA DE APÊNDICES ..xvii

RESUMO .xix

ABSTRACT ...xxi



1 INTRODUÇÃO 01

2 REVISÃO da Literatura 11

3 OBJETIVOS 23

4 Material e métodos 23

4.1 Seleção da amostra 23

4.2 Medidas e testes 24

4.2.1 Variáveis antropométricas 25

4.2.2 Variáveis hemodinâmicas e respiratórias 25

4.2.3 Variáveis da função pulmonar 28


  1. Exames clínicos e ficha de acompanhamento 29

  2. Cálculos ................................... 29

4.3 Programa de Treinamento 30

4.3.1 Programa educativo 31



5 ESTATÍSTICA 33

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO 34

  1. Análise descritiva........................ 34

6.1.1 Variáveis antropométicas.. 34

6.1.2 Variáveis hemodinâmicas e respiratórias.... 35

6.1.3Variáveis da função pulmonar........ 50


  1. Análise inferencial ........ 56

  1. Variáveis hemodinâmicas respiratórias 56

  2. Variáveis da função pulmonar 61

7 CONCLUSÕES 73

Referências Bibliográficas 74

LISTA DE TABELAS


Página
TABELA 1 - Média e desvio padrão para as variáveis antropométricas. 35
Tabela 2 - Média e desvio padrão dos dados hemodinâmicos e respiratórios, que antecederam o exercício, do grupo experimental e grupo controle nas condições pré e pós. 36
Tabela 3 - Média dos dados hemodinâmicos e respiratórios durante o exercício máximo, do grupo experimental e grupo controle .nas condições pré e pós 37
TABELA 4 - Média e desvio padrão das diferenças entre as condições final (pós ) e inicial ( pré ). 42
TABELA 5 - Média e desvio padrão, das variáveis duração (s) e sobrecarga (w) nos instantes LIV1 e pico, pré e pós 20 semanas. 47
TABELA 6 - Média e desvio padrão da variáveis de consumo de oxigênio nos instantes repouso, LIV1 e pico, pré e pós 20 semanas. 49
TABELA 7 - Média e desvio padrão do ARP das variáveis da função pulmonar nos quatro instantes considerados. 51
TABELA 8 - Média e desvio padrão da diferença entre o ARP nos três instantes após os exercícios físicos e o repouso, para as variáveis respiratórias. 52
TABELA 9 - Média e desvio padrão da diferença entre os momentos pós e pré, nos três instantes após os exercícios físicos, para as variáveis respiratórias, ajustadas para padrão e repouso. 53
TABELA 10 - Níveis descritivos resultantes da análise de perfis. 57
TABELA 11 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos dois grupos nos diferentes momentos de avaliação, para a variável VCO2. 58
TABELA 12- Níveis descritivos resultantes da análise de perfis. 59
TABELA 13 - Níveis descritivos resultantes da análise de perfis. 60
TABELA 14 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos dois grupos nos diferentes momentos de avaliação. 60
TABELA 15 - Níveis descritivos resultantes da análise de perfis das variáveis da função pulmonar. 64
TABELA 16 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos dois grupos nos diferentes momentos de avaliação, para a variável FMF. 65
TABELA 17 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos três momentos de avaliação em cada um dos grupos, para a variável FMF. 66
TABELA 18 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos momentos de avaliação dois a dois do grupo controle, para a variável FMF. 66
TABELA 19 - Níveis descritivos resultantes das comparações dos momentos de avaliação dois a dois, para a variável FEV1. 67

LISTA DE FIGURAS


Página
Figura 1 - Gráfico do comportamento da freqüência cardíaca pré e pós 20 semanas 38
Figura 2 - Gráfico do comportamento do consumo de oxigênio (VO2 ml.kg-1.min-1) pré e pós 20 semanas 38
Figura 3 - Gráfico do comportamento do consumo de oxigênio (VO2 ml.min-1) pré e pós 20 semanas 39
Figura 4 - Gráfico do comportamento da produção de dióxido de carbono (VCO2 ml.min-1) pré e pós 20 semanas 39
Figura 5 - Gráfico do comportamento da ventilação pulmonar (VE l.min-1) pré e pós 20 semanas 40
Figura 6 - Gráfico do comportamento do volume corrente (VC ml) pré e pós 20 semanas 40
Figura 7 - Gráfico do comportamento da freqüência respiratória (FR irp) pré e pós 20 semanas 41
Figura 8 - Gráfico do instante de ocorrência de LIV1 e pico (em segundos) pré e pós 20 semanas 41
FIGURA 9 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós-pré da FC. 43
FIGURA 10 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós-pré da PAS. 43
FIGURA 11 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré da PAD. 44
FIGURA 12 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós-pré da VCO2. 44
FIGURA 13 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós-pré da RER. 45
FIGURA 14 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré da VE. 45
FIGURA 15 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré do VC. 46
FIGURA 16 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré da FR. 46
FIGURA 17 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré da duração 47
FIGURA 18 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré da sobrecaraga. 48
FIGURA 19 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré do VO2a. 49
FIGURA 20 - Gráfico dos perfis médios das diferenças pós - pré do VO2b. 50
FIGURA 21 - Gráfico dos perfis médios da diferença pós - pré da FVC, ajustado para padrão e repouso. 54
FIGURA 22 - Gráfico dos perfis médios da diferença pós - pré do FEV1, ajustado para padrão e repouso. 54
FIGURA 23 - Gráfico dos perfis médios da diferença pós -pré, do FEF, ajustado para padrão e repouso. 55
FIGURA 24 - Gráfico dos perfis médios da diferença pós - pré do FMF, ajustado para padrão e repouso. 55
FIGURA 25 - Gráfico dos perfis médios da diferença pós - pré do FMFT,ajustado para padrão e repouso. 56
FIGURA 26 - Gráfico da variável FVC nos diferentes instantes, pré e pós 20 semanas 61
FIGURA 27 - Gráfico da variável FEV1 nos diferentes instantes, pré e pós 20 semanas 62
FIGURA 28 - Gráfico da variável FEF nos diferentes instantes, pré e pós 20 semanas 62
FIGURA 29 - Gráfico da variável FMF nos diferentes instantes, pré e pós 20 semanas 63
FIGURA 30 - Gráfico da variável FMFT nos diferentes instantes, pré e pós 20 semanas 63

LISTA DE ANEXOS


Página
ANEXO I - Características dos alunos do grupo experimental, no início do programa, que definem os valores das variáveis da função pulmonar 86
ANEXO II - Características dos alunos do grupo experimental no final do programa, que definem os valores das variáveis da função pulmonar 87
ANEXO III - Características dos alunos do grupo controle, no início do programa, que definem os valores das variáveis da função pulmonar 88
ANEXO IV - Características dos alunos do grupo controle, no final do programa, que definem os valores das variáveis da função pulmonar 89
ANEXO V - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias na posição sentada, do grupo experimental, que antecedeu o exercício na condição pré treinamento . 90
ANEXO VI - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias na posição sentada, do grupo experimental,que antecedeu o exercício na condição pós treinamento 91
ANEXO VII - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias durante o exercício máximo, do grupo experimental, nas condições pré treinamento.. 92
ANEXO VIII - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias durante o exercício máximo, do grupo experimental, nas condições pós treinamento. 93
ANEXO IX - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias na posição sentada, do grupo controle, que antecedeu o exercício na condição pré.. 94
ANEXO X - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias na posição sentada, do grupo controle, que antecedeu o exercício na condição pós.. 95
ANEXO XI - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias durante o exercício máximo, do grupo controle, na condição pré 96
ANEXO XII - Valores das variáveis hemodinâmicas e respiratórias durante o exercício máximo, do grupo controle, na condição pós 97
ANEXO XIII - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso, obtidas pré e pós o período de treinamento .98
ANEXO XIV - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e cinco minutos após o exercício, obtidas pré período de treinamento . 99
ANEXO XV - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e 10 minutos após o exercício, obtidas pré período de treinamento. 100
ANEXO XVI - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e 20 minutos após o exercício, obtidas pré período de treinamento. 101
ANEXO XVII - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e cinco minutos após o exercício, obtidas pós período de treinamento. 102
ANEXO XVIII - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e 10 minutos após o exercício, obtidas pós período de treinamento. 103
ANEXO XIX - Valores das variáveis da função pulmonar em repouso e 20 minutos após o exercício, obtidas pós período de treinamento. 104
ANEXO XX - Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e cinco minutos após o exercício .105
ANEXO XXI - Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e 10 minutos após o exercício. 106
ANEXO XXII.- Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e 20 minutos após o exercício. 107
ANEXO XXIII - Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e cinco minutos após o exercício (pós) 108
ANEXO XXIV - Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e 10 minutos após o exercício (pós) 109
ANEXO XXV - Valores das variáveis da função pulmonar do grupo controle, em repouso e 20 minutos após o exercício.(pós) 110

LISTA DE APÊNDICES


Página
APÊNDICE 1 - Prontuário individual com exame clínico e as avaliações 111
APÊNDICE 2 - Modelo da avaliação de função pulmonar com os fatores de correção em BTPS e STDP 113
APÊNDICE 3 - Ficha para o traçado espirográfico.. 114
APÊNDICE 4 - Ficha para as sessões de treinamento 115
APÊNDICE 5 - Carta aos pais. 116
APÊNDICE 6 - Questionário para avaliar as condições sócio- econômicas e nível de conhecimento dos pais sobre a doença. 117
APÊNDICE 7 - Folha de rosto da cartilha educativa utilizada no programa de educação. 127
APÊNDICE 8 - Diário para o controle da asma. 128
APÊNDICE 9 - Folhas de trabalho I, II, III, IV e V utilizadas para avaliar e reforçar as informações sobre a asma. 128

RESUMO


EFEITOS DA INDIVIDUALIZAÇÃO DA INTENSIDADE DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO CONTÍNUO EM VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS E HEMODINÂMICAS DE ADOLESCENTES ASMÁTICOS GRAVES

Autor: Luzimar Raimundo Teixeira

Orientador: Profa. Dra. Maria Augusta Peduti Dal Molin Kiss

Este estudo teve por objetivo investigar se uma intensidade de treinamento contínuo individualizado, para as condições dos alunos, pode modificar as variáveis da função pulmonar e hemodinâmicas de adolescentes asmáticos graves. Participaram deste estudo 19 adolescentes encaminhados ao “Programa de educação e atividades físicas adaptadas ao portador de asma” do Centro de Práticas Esportivas da Universidade de São Paulo, com idade variando entre 11 e 14 anos. O grupo controle foi formado por 12 pacientes do ambulatório do Hospital Infantil Darcy Vargas, com a mesma gravidade da doença e idade variando entre nove e 12 anos. Os grupos apresentaram as mesmas características sócio-econômicas. O treinamento consistiu de três sessões semanais durante 20 semanas sendo: cinco minutos de aquecimento pedalando sem carga e 30 minutos com a carga de treinamento individual previamente determinada a 70% do VO2 de pico. Participaram também de duas outras sessões semanais com as seguintes atividades: 45 minutos de exercícios generalizados intercalados com exercícios respiratórios, 45 minutos de natação e 30 minutos de exercícios diafragmáticos intercalados com canto. O consumo de oxigênio de pico (VO2 pico) foi obtido em cicloergômetro de frenagem eletromagnética. O protocolo foi o incremental tipo rampa com aumento de 10 ou 15 w/min, dependendo da estatura da criança. Paralelamente foi desenvolvido um programa educativo sobre a doença para o asmático e seus familiares. Os resultados mostram que: treinamento aeróbio individualizado pode aumentar o VO2 pico e a ventilação pulmonar (VE) de asmáticos graves; uma menor ventilação para um mesmo esforço indica melhor eficiência respiratória e tende a evitar o brocoespasmo induzido pelo exercício (BIE); não há diferenças significativas nas variáveis da função pulmonar, com exceção do fluxo expiratório forçado (FEF); não há diminuição do BIE após teste máximo; melhor capacidade cardiovascular e ventilação proporcionam menor desconforto respiratório; melhor ventilação com menor freqüência respiratória permite ao asmático grave participar de atividades físicas mais intensas.

ABSTRACT

EFFECTS OF INDIVIDUALIZING INTENSITY IN A CONTINUOUS TRAINING PROGRAM ON RESPIRATORY AND HEMODYNAMIC VARIABLES OF SEVERE ASTHMATIC ADOLESCENTS

Author: Luzimar Raimundo Teixeira

Adviser: Profa. Dra. Maria Augusta Peduti Dal Molin Kiss


This study aimed to investigate whether individualizing a given intensity in a continuous training program can modify lung function and hemodynamic variables of severe asthmatic adolescents. nineteen subjects aged between 11 and 14 years took part in this study. They were enrolled in a “Program of education and adapted physical activities for asthmatic individuals” offered by The Sports Center, University of Sao Paulo. The control group had twelve subjects aged between nove and 12 years who regularly attending surgery in the Children’s Hospital Darcy Vargas. The groups were matched by the severity of their asthma condition and their socio-economic level. The training program consisted of three weekly sessions over a period of 20 weeks. Each session was composed of free loading five minutes cycling followed by thirty minutes with an overload determined individually according to 70 % of peak oxygen uptake (peak VO2) They had also more two week's sessions with the following activities: 45 minutes of general exercise done interchangeably with respiratory exercises, 45 minutes of swimming and 30 minutes of exercises with the diaphragm done interchangeably with singing. Meanwhile an educational program about asthmatic individuals and their family was developed. The peak VO2 was obtained from cycling an ergometer with electromagnetic breaking. The protocol was ramp gradual with 10 or 15 w/min increases depending upon the child’s height. The results can be summarized as follows: individualized aerobic training can increase peak VO2 and pulmonary ventilation (VE) of severe asthmatic adolescents; less ventilation for the same effort indicates better respiratory efficiency and can avoid BIE; there were no significant differences in all lung function variables but FEF; there was no decrease of BIE after maximum effort, the greater the cardiovascular capacity and ventilation the lesser respiratory discomfort; improved ventilation accompanied by less respiratory frequency allows severe asthmatic individuals to take part in more intense physical activities.

1 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença complexa, muito comum e antiga. Inicialmente foi termo utilizado para referir-se a qualquer doença associada à falta de ar. Foi o médico grego Hipócrates quem denominou como asma a dificuldade para respirar ou ofegar, há 2500 anos atrás (CABRAL & TEIXEIRA, 1994).

FLOYER, em seu livro "Tratado da Asma", apresentou o broncoespasmo como causador da falta de ar, relacionando-o com hereditariedade, poluição, infecções, exercício físico e fatores emocionais (TEIXEIRA, 1990).

A incidência da asma na população difere de país para país, apresentando uma variação de 3 a 10%. Geralmente é mais frequente na criança que no adulto. Nos países ocidentais acomete de 3 a 6% da população geral. Na população pediátrica a incidência chega a 10% (CABRAL & TEIXEIRA, 1994). Com relação ao sexo a incidência maior é entre os meninos, sendo os mais afetados na relação 2:1 a 3:2. Por razões desconhecidas, os meninos além de apresentarem maior freqüência são os que apresentam maior gravidade da doença. Por outro lado, na adolescência as meninas são mais acometidas (TEIXEIRA, 1993a). Atingindo as crianças principalmente na fase de seu maior crescimento e desenvolvimento, cerca de 80% dos asmáticos apresentam as primeiras manifestações da doença até os cinco anos de idade.

Estudos recentes sugerem que a asma está se tornando cada vez mais frequente, grave, problemática e que o número de crianças asmáticas dobrou nos últimos 20 anos. Hoje é considerada a principal causa de falta à escola e ao trabalho. Várias possibilidades têm sido aventadas para explicar esse aumento, entre elas a poluição do ar e o aumento de elementos alergênicos na atmosfera, em particular o ácaro, que encontrou um ambiente propício para sua proliferação. Embora a taxa de mortalidade por asma ainda seja pequena, o risco de morte por uma crise asmática é inquestionável. Em alguns países parece ter havido um aumento no número de casos fatais e os estudos realizados em busca das causas apontaram falta de tratamento adequado e preventivo, chamando-se aqui a atenção para o fato de que os asmáticos muitas vezes são subavaliados quanto a gravidade de sua doença. A subavaliação aliada ao tratamento inadequado tem consequências sérias. Outro aspecto importante é a morbidade, ou seja, os prejuízos que a doença acarreta ao asmáticos. Acometidos de crises frequentes e com baixa resistência a atividades físicas, por exemplo, os asmáticos são submetidos a inúmeras restrições que o privam do pleno desenvolvimento de suas aptidões. Com isto levam o rótulo de "criança doente", sofrendo como conseqüência a rejeição dos colegas. Mas os avanços na área do conhecimento e controle da doença, alcançados nos últimos quinze anos, tornam possível dar a 95% dos asmáticos uma boa qualidade de vida. Infelizmente, os recursos relativos a terapêutica e programas educativos/preventivos não estão ao alcance da maioria e isto pode explicar, pelo menos em parte, porque a asma está se tornando cada vez mais grave (CABRAL & TEIXEIRA, 1994).

Embora conhecida desde a antigüidade, a definição completa de asma há anos representa um desafio e não está ainda claramente determinada com uma definição universalmente aceita. Os autores e instituições têm procurado uma definição que seja abrangente quanto aos aspectos etiopatogênicos e clínicos. Do ponto de vista clínico, representa uma obstrução difusa das vias aéreas que é reversível espontaneamente ou com tratamento. Fisiologicamente, é uma obstrução de vias aéreas associada à hiperinsuflação e, farmacologicamente, é uma reatividade exagerada das vias aéreas a estímulos específicos e inespecíficos (HOLGATE, 1990). A Organização Mundial da Saúde aponta a asma como sendo o estreitamento generalizado dos brônquios, cuja intensidade pode variar em curto espaço de tempo, seja espontaneamente ou por efeito de tratamento e que não é causada por enfermidade cardiovascular. Por outro lado a American Thoracic Society (1962), a define como uma doença caracterizada pelo aumento da resposta da traquéia e brônquios a vários estímulos, manifestando-se por um estreitamento difuso das vias aéreas, variando de severidade espontaneamente ou como resultado de terapia. O relatório de um grupo de consenso internacional em asma pediátrica aponta que o conceito atual de inflamação das vias aéreas mediada por eosinófilos deveria ser incorporado à definição, mas que a falta de informações sobre a patologia no interior das vias aéreas de todos, exceto dos asmáticos graves, não permite sua inclusão (WARNER, 1992). O NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE OF THE UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE (NHLBI, 1992), apresenta asma como uma doença crônica e persistente das vias aéreas, caracterizada por episódios recorrentes de tosse, chiado, aperto torácico e falta de ar, que geralmente são reversíveis, mas que podem ser graves e algumas vezes fatais. Aponta ainda que os fatores que mais contribuem para a mortalidade da asma são o subdiagnóstico e o tratamento inadequado. Que a maioria das crises refletem falhas no tratamento, cujas metas devem ser: melhora da qualidade de vida, controle dos sintomas, prevenção das crises, manutenção de atividades (inclusive exercícios físicos) e prevenção dos efeitos colaterais dos medicamentos.

A rápida reversibilidade das crises asmáticas, acompanhadas por registros eletromiográficos dos músculos brônquicos, sugere que a contração da musculatura lisa tem importante papel na produção da broncoconstricção, sendo esta contração acompanhada de edema da mucosa e secreção (RATTO et al., 1981). A hiper-reatividade brônquica manifesta-se por desconforto respiratório, tosse seca, chiado e dispnéia em resposta ao exercício físico, exposição à fumaça de cigarro, "sprays" e outros alérgenos. A maioria dos sintomas produzidos por reações virais e alérgicas é decorrente do efeito direto do estímulo na via aérea hiperresponsiva (PLATTS-MILLS et al., 1985; Taussig et al., 1981).

O broncoespasmo é provocado pela interação dos fatores causativos, mas o efeito de apenas um deles também leva à crise se a tolerância ao alérgeno for baixa (OSEID, 1982). A asma é caracterizada pela diversidade de seus sintomas, sendo que, em crianças, as manifestações mais comuns são os problemas respiratórios recorrentes que podem determinar um comprometimento funcional de repetição irregular e que se manifesta através da hiper-reatividade das vias aéreas a diferentes estímulos.

O brônquio que recebe um estímulo específico tem uma resposta broncoconstritora imediata que atinge seu máximo em 15 a 20 minutos. Uma segunda resposta, mais prolongada, pode ocorrer entre quatro a seis horas e mais raramente pode reaparecer nos dois ou três dias seguintes. Estas respostas são denominadas reações imediatas e tardias, respectivamente. A broncoconstrição imediata é uma reação de hipersensibilidade cuja característica é a liberação de mediadores inflamatórios. Essa resposta é iniciada pelo mastócito. O mecanismo de ativação imunológica dos mastócitos pela IgE está claramente relacionado à broncoconstrição alérgica, mas outros mecanismos também podem ativá-lo como, por exemplo, as lecitinas bacterianas, o que associa a asma às infecções respiratórias. A liberação de mediadores inflamatórios nas vias aéreas, a partir dos mastócitos e outras células ativadas, promove um mecanismo que pode explicar muitos dos aspectos fisiopatalógicos da asma (HOLGATE, 1990).

Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre, provoca alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxia que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório, como uma tentativa do organismo de aumentar a ventilação. Isso envolve maior gasto energético. Ora, o consumo de oxigênio necessário para ventilação pulmonar normalmente é menor que 5% do consumo total de oxigênio do organismo. Nas crises, o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem dispendida para 25% ou mais. Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna insustentável, sobrevindo a acidose respiratória. As crises prolongadas causam fadiga na musculatura envolvida na respiração o que pode levar à falência respiratória (TEIXEIRA, 1993a).

A principal ocorrência da crise de asma é a obstrução generalizada das vias aéreas, sendo que quatro eventos contribuem para essa obstrução: a) broncoespasmo (aumento do tônus da musculatura lisa do brônquio); b) hipersecreção (receptores estimulados aumentam a secreção de muco para a luz dos brônquios); c) edema da mucosa respiratória (mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade vascular); d) inflamação (mastócitos liberam fatores quimiotáticos que atraem o infiltrado inflamatório celular com eosinófilos e neutrófilos). Como conseqüência, ocorrem também a descamação epitelial (ruptura e subsequente eliminação do epitélio respiratório) e o espessamento da membrana basal (multiplicação das células epiteliais para repor a membrana resulta em espessamento). Estes eventos, que são as alterações funcionais características da asma, provocam: aumento da resistência das vias aéreas, distribuição irregular do ar inspirado, distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo energético durante o trabalho respiratório (SANTANA & AFONSO, 1983; JACKSON, 1984; TEIXEIRA, 1987, 1993a).

Esta doença geralmente se apresenta com chiado, mas também pode estar associada a outros sintomas como, por exemplo, a tosse, a respiração reduzida, a sensação de pressão no peito e a pequena tolerância ao exercício físico (TINKELMAN et al., 1987). Critérios rigorosos nos diagnósticos são, portanto, essenciais para a correta caracterização da asma.

Em adultos, a manifestação comum é a hiper-reatividade de vias aéreas e, em crianças, sintomas como chiado ou simplesmente a tosse podem ser o único sinal (Boushey et al., 1980; Lee et al., 1984; SPEIGHT et al., 1984).

A associação da asma com alergia e atopia forneceu um modelo a partir do qual vários mecanismos fisiopatológicos têm sido demonstrados. Os processos fisiopatológicos subjacentes a essas reações têm permitido compreender melhor as complexas interações celulares dessa doença. Nesse sentido, a relação entre atividade física e asma também tem sido objeto de investigações em várias pesquisas pois, atualmente, o exercício físico é claramente reconhecido como causa de reações alérgicas, incluindo-se aqui a anafilaxia, a urticária, a asma e a rinite induzidas pelo exercício (SILVERS, 1991). No caso da asma, estudos recentes feitos a partir de lavagem broncoalveolar de indivíduos atópicos e com broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE), sugerem que a patogenia do referido broncoespasmo independe da liberação de mastócitos. Assim, a problemática da fisiopatologia do BIE continua desdobrando-se, o que torna de fundamental importância a compreensão dos exercícios (tipo, quantidade e intensidade) que induzem a reações alérgicas.

Os possíveis benefícios da atividade física para indivíduos asmáticos têm sido objeto de estudo em diversas investigações (Strik, 1969; Seligman et al., 1970; Sly et al., 1972; Ghory, 1974; Fitch et al., 1976; Oseid & Haaland, 1978; BrowN & Wasserman, 1981; Bundgaard, 1985; Fitch, 1974a, b, 1978, 1983, 1986; HAAS et al., 1987; TEIXEIRA, 1990), assim como sua participação em esportes (Fitch, 1974b; FITCH & GODFREY, 1976; KATZ, 1983; TODARO et al., 1984; TODARO & CORSICO, 1986; BAEZA-BACAB & MONGE, 1987).

Outros estudos têm verificado modificações na função pulmonar decorrentes da atividade física (Rossi et al., 1984; TEIXEIRA, 1993b; Vrijens & Becue, 1972). Efeitos positivos sobre o volume pulmonar e sobre a condutância nas pequenas vias aéreas foram verificados nos estudos de Rossi et al. (1982).

No caso de asmáticos, a atividade física tem dois distintos efeitos sobre a função pulmonar, dependendo de sua duração e intensidade. Esforços de um a dois minutos aumentam o fluxo expiratório, ao passo que esforços mantidos entre seis a oito minutos, numa intensidade correspondente a uma freqüência cardíaca entre 160-170 bpm e/ou 70-80% do VO2 max. previsto para a idade, diminuem os fluxos (GODFREY, 1986; HENRIKSEN, 1986; OSEID, 1982; TEIXEIRA, 1993b).

Os estudos que verificaram a relação entre programas de atividade física e asma não estabeleceram claramente em que extensão essas atividades são capazes de melhorar a asma. Entretanto, ela é apontada e aceita sobre uma base de que atividades físicas são consideradas benéficas para indivíduos com disfunções pulmonares.

Como resultado da prática regular de atividade física, alguns estudos se referem inespecificamente a benefícios físicos e fisiológicos (KING, et al., 1984; Orenstein et al., 1985; Vavra, et al., 1971; Wood et al., 1970). Outros admitem apenas uma relação indireta entre esses fatores apontando uma melhora na condição física geral do asmático que eventualmente lhe permite suportar melhor as crises asmáticas (Tinkelman et al., 1987). Oseid & Haaland, 1978 e Tinkelman et al., 1987 apontam que o ganho fisiológico após programa de atividade física reflete-se num aumento da capacidade de trabalho, o que pode significar melhor tolerância ao exercício e não resultado direto do aumento da função pulmonar. Esse ganho fisiológico apresenta a suposta vantagem de melhorar a resistência da criança fornecendo-lhe reservas para enfrentar as crises obstrutivas.

Quanto às variáveis básicas da função pulmonar como capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório no primeiro segundo (VEF1) e fluxo expiratório forçado medido entre 25% e 75% da CVF (FEF 25%-75%), alguns estudos não encontraram modificações após um programa de exercícios para crianças asmáticas (Nickerson et al., 1983; SLY et al., 1972; TEIXEIRA, 1990).

Os benefícios associados à melhora do condicionamento físico referem-se a melhor postura, aumento da força muscular e melhor rendimento cardíaco, assim como diminuição das crises asmáticas, do uso de medicamentos e das faltas escolares (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1970; Fitch, 1983; KATZ, 1983; MC FADDEN, 1984; Morton et al., 1981; Petersen & McElhenney, 1965; Sly et al., 1972; Tinkelman et al., 1987).

Outros benefícios considerados importantes referem-se aos efeitos psicológicos como aumento da auto-estima e da confiança por desenvolver uma auto-imagem positiva. A criança asmática tem a auto-percepção de estar doente ou fraca. A melhora nesse aspecto pode levar a menor isolamento social, tornar os pais menos super-protetores e consequentemente equilibrar a dinâmica familiar (STAUDENMAYER et al., 1981 e Tinkelman et al., 1987).

Apesar de diversos autores terem estudado os efeitos de programas de atividade física em asmáticos, parece que até o momento não existe evidência suficiente para responder à pergunta: Qual a quantidade/intensidade de exercício necessária para promover melhoras significativas na eficiência ventilatória assim como na capacidade pulmonar? Os estudos realizados geralmente deixaram de controlar adequadamente não só a intensidade do treinamento mas também a quantidade total de trabalho realizado e o tempo de treinamento. Talvez por essa razão não tenham sido encontradas diferenças significativas após programas de exercícios.

Observa-se, na população sadia, que a magnitude do efeito do treinamento está diretamente ligado ao estado inicial do indivíduo. O mesmo é sugerido para o portador de asma, sendo que provavelmente a magnitude da melhora seja diferente.

O American College Sports Medicine (ACSM, 1978), recomenda que a quantidade e qualidade de treinamento para desenvolver e manter aptidão cardiorrespiratória em adultos sadios deve ser: a) em torno de 60% a 90% da freqüência cardíaca de reserva (FCR) ou 50% a 85% do consumo máximo de oxigênio (VO2max); b) freqüência de três a cinco vezes semanais e c) duração de 15 a 30 minutos de atividade aeróbia continua.

O aumento da potência aeróbia além de estar diretamente relacionado com a freqüência, duração e intensidade do exercício, também depende da quantidade total de trabalho realizado.

As pessoas portadoras de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentam algumas diferenças quando comparadas àquelas sem esse distúrbio: a freqüência cardíaca (FC)/VO2 obedece o mesmo padrão mas em menor magnitude, a maior relação de FC/VO2 para a DPOC provavelmente deve-se ou reflete a falta de aptidão física enquanto a relativamente menor FC max deve-se à limitação respiratória, o que pode ser analisado também pelo pulso de O2 (VO2/FC - volume de O2 acrescentado ao sangue pulmonar por batimento cardíaco). Durante o exercício o padrão é o mesmo mas para cada carga de trabalho os valores do portador de DPOC são menores, refletindo menor volume de ejeção (WASSERMAN et al., 1987).

O VO2 max, nas pessoas normais, mantém uma relação direta com o desempenho cardiovascular máximo e seus determinantes e também com o volume da massa muscular ativa. Há uma relação esperada entre tolerância máxima ao exercício e a idade. A relação da freqüência cardíaca máxima relacionada à idade parece ser o fator na diminuição do débito cardíaco e em decorrência do VO2 max (NEDER, 1995).

DENADAI (1995), ao revisar os estudos sobre os fatores determinantes e limitantes do consumo máximo de oxigênio aponta que grupos heterogêneos (diferentes idades, sexo, estado de treinamento) apresentam maiores variações nos valores de VO2 max que grupos homogêneos. Destaca ainda que os fatores determinantes do VO2 max são: genético, idade, sexo e treinamento; e que os fatores limitantes são: a ventilação pulmonar, a difusão alvéolo-capilar, o sistema de transporte de O2 e a diferença artéria venosa de O2.

Os resultados dos programas de atividades físicas são conflitantes. As discrepâncias podem ser explicadas pela falta de grupo controle, individualização e tempo de treinamento. Geralmente as intensidades dos treinamentos foram normalizadas pelos batimentos cardíacos. Isso seria apropriado se os asmáticos pudessem ser considerados um grupo homogêneo na sua aptidão física inicial e nas suas reações fisiológicas ao exercício, mas há uma variação importante em função das severidades da doença.

Asmáticos "sub-treinados" não obtêm benefícios e o "super-treinamento" provoca efeitos danosos.

Através dos conhecimentos relativos do metabolismo energético é possível a realização de avaliações, prescrições, controle do treinamento, predição da "performance" de diferentes exercícios e a identificação de mecanismo ligado à fadiga (DENADAI, 1995).

Embora a avaliação da condição cardiorrespiratória deva envolver inúmeras variáveis e condições de exercícios, o VO2 max. é o mais freqüentemente utilizado nas investigações sobre o estado funcional ou adaptações no sistema de transporte de oxigênio, incluindo aqui a capacidade de captação, transporte e utilização, sendo também descrita como a mais simples medida da capacidade cardiorrespiratória (WENGER & BELL, 1986)

Assim, uma intensidade de treinamento deve seguir os conceitos de individualização. Um caminho seguro é através da determinação do pico de VO2 (VO2 medido em teste máximo)

Neste sentido torna-se necessário essa determinação para prescrição de atividades adequadas e avaliação de mudanças nas variáveis da função pulmonar.



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