Doença de alzheimer 2a



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Texto de apoio ao curso de Especialização

Atividade Física Adaptada e Saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

DOENÇA DE ALZHEIMER - 2a. Parte

Demências e Depressão


Talvez a atual e grande importância da Doença de Alzheimer e outros estados demenciais se deva às estatísticas epidemiológicas que se têm sobre eles, as quais mostram uma prevalência de Demência em maiores de 65 anos em torno de 6-10%. Para o mesmo grupo etário, a prevalência da Depressão se situa em patamares ligeiramente menores, porém, com a mesma magnitude. A relação entre Depressão e Doença de Alzheimer é um tema de grande interesse e tem motivado várias análises (Serra-Mestres, 1998; Reifler, 1997).
O DSM-IV define a Demência como o desenvolvimento progressivo de déficits cognitivos múltiplos (veja o que é cognição), suficientemente severo para causar comprometimento nas ocupações cotidianas, sociais ou ocupacionais, incluindo comprometimento da memória e, no mínimo, um dos seguintes sintomas; afasia, apraxia, agnosia e disfunção executiva (DSM.IV).

O que é a doença de Alzheimer?

A fisiopatologia da Depressão na Doença de Alzheimer

Para profissionais da Área

A Doença de Alzheimer é definida como a presença de uma demência com déficits em mais de duas áreas cognitivas, como por exemplo, na memória, linguagem, praxia, gnosias e planejamento, com piora progressiva, iniciando-se entre 40 e 90 anos, e na ausência de outras doenças sistêmicas (circulatórias, tumorais, traumáticas, etc.) que pudessem ser a causa.

O exame clínico do paciente com Doença de Alzheimer pode oferecer uma série de achados que apóiam esse diagnóstico, mas que não são obrigatoriamente necessários, ou ao menos, não são obrigatoriamente simultâneos, como por exemplo, a afasia, apraxia, agnosia ou disfunção visual-espacial progressivas, o comprometimento das atividades da vida diária, as mudanças de comportamento e uma história familiar positiva para essa doença.

Ainda é possível, no quadro clínico da Doença de Alzheimer, a existência de possíveis períodos de estabilidade clínica (platôs de acalmia), a presença de sintomas psiquiátricos, entre eles a depressão, a insônia, delírios, ilusões, alucinações, mudanças de conduta, do sono. Há também a presença de sintomas vegetativos, tais como, perda de peso e anomalias neurológicas em fases mais avançadas. Estas podem se apresentar como mioclonias, parkinsonismo, hipertonia, alteração da marcha e crises convulsivas. Alguns casos são atípicos, se apresentando com crises ou transtornos da marcha desde o início. Os critérios de diagnósticos devem ainda considerar os diversos graus de gravidade e de avanço da doença (veja mais sobre Doença de Alzheimer).
A Depressão (concomitante, conseqüência ou agravante?) na Doença de Alzheimer
A definição de depressão deve considerar cinco tipos de apresentação do quadro depressivo:
Episódio Depressivo,
Trastorno do Humor devido a outra condição médica,
Trastorno Depressivo Recorrente,
Distimia.
Ao se estudar a Depressão no paciente com Doença de Alzheimer, o item 2, acima (como conseqüência fisiológica e direta de uma condição médica geral), é a modalidade que mais interesse desperta. Por definição, todos Episódios Depressivos atribuídos a transtornos neurológicos se classificam como Transtornos do Humor devidos a uma condição médica geral, a qual deve ser especificada (veja em DSM.IV).

De modo geral o conceito de Depressão (veja Depressão) implica numa mudança do afeto para um humor deprimido ou uma diminuição notável do interesse e do prazer. Como se vê, por esses dois parâmetros (humor deprimido e diminuição do interesse) a Depressão pode ter um território muito amplo no ser humano. Ela pode aparecer também em muitos transtornos clínicos e neurológicos, particularmente naqueles que produzem apatia. A apatia pode facilmente interpretar-se como falta de interesse ou prazer nas atividades.

Tudo isso está sendo discutido para analisarmos até onde a Depressão que acompanha a Doença de Alzheimer pode ser considerada como conseqüência fisiológica e direta de uma condição médica (neurológica). Mas, quando a causa médica presumível da Depressão é uma entidade sem um marcador biológico concreto (sem exame de laboratório decisivo e específico), como acontece na Doença de Alzheimer, saber se a depressão que aparece junto é causada pela doença de base (Alzheimer), se é concomitante (comórbida) ou agravante será sempre uma elucubração (Green, 1997).

A Doença de Alzheimer é uma das diversas doenças cerebrais possivelmente reconhecidas como causa de depressão no idoso. Provavelmente não podemos considerar a Doença de Alzheimer um fator isolado na origem da Depressão no paciente demenciado. Devemos considerar a Doença de Alzheimer como um fator a mais, no complexo mecanismo das causas médicas e neurológicas da depressão.

Os pacientes com Doença de Alzheimer que sofrem depressão, freqüentemente têm antecedentes familiares de Transtornos Depressivos (Harwoode, 1999), o que permite sugerir que os fatores hereditários são importantes na gênese dos sintomas depressivos dos pacientes com Doença de Alzheimer.

Não parece haver relação entre a freqüência dos alelos 4 da ApoE, o fator genético predisponente fundamental para o desenvolvimento da Doença de Alzheimer, e a depressão de início senil que surge com ou sem Doença de Alzheimer (Class, 1997; Forsel, 1997). A causa da depressão na Doença de Alzheimer continua sem esclarecimento.

Alguns estudos de neuroimagem funcional (PET e SPECT) implicam que existe um desajuste dos lobos frontais, mas isso pode acontecer tanto na depressão primaria como da depressão conseqüente à outros transtornos neurológicos. Outros estudos histopatológicos demonstram mais degeneração do locus coeruleus e da substância negra em pacientes com demência e depressão em comparação com pacientes dementes mas sem depressão. Também está bem demonstrada na Doença de Alzheimer, o acometimento do locus coeruleus e dos núcleos da rafe, que são os locais onde nascem as vias ascendentes noradrenérgicas e serotoninérgicas, (Zubenko, 1988).

Ainda em relação à neuroimagem, a hiperintensidade de substância branca frontal se associa com índices de depressão mais altos em pacientes com demência. Obviamente são maiores em pacientes com demência vascular que na Doença de Alzheimer, ou na doença por corpos de Lewi difusos. A hiperintensidade occipital se associa com ausência de alucinações visuais e ilusões (Barber, 1998).

Com o SPECT também tem se encontrado uma relação significativa entre o nível de apatia e a hipo-perfusão cingulada anterior e temporo-parietal direita. Com PET se tem visto hipoperfusão nos córtex frontais superiores bilaterais e o cingulado anterior esquerdo (Craig, 1996; Ott, 1996; Hirono, 1998).

Pode ser que algumas alterações neuro-anatômicas típicas da Doença de Alzheimer sejam causas dos sintomas depressivos. Necropsias de pacientes com Doença de Alzheimer e depressão mostraram importantes reduções de bioaminas no locus coeruleus (noradrenalina), núcleos dorsais do rafe (serotonina), e na substância negra (dopamina) (Zweig, 1988; Zubenko, 1990). Todo esse trajeto tem uma forte correlação anátomo-química (noradrenérgicos, serotoninérgicos e dopaminérgicos) da depressão. Os pacientes com Doença de Alzheimer também têm alterações estruturais no sistema límbico e na convexidade dos lóbulos frontais, e este substrato anatômico tem sido implicado na produção de sintomas depressivos (Robinsom, 1985).

Outra hipótese, que parece justificar o porque da depressão na Doença de Alzheimer não ser predominantemente grave, seria o déficit de acetilcolina produzido pela Doença de Alzheimer. Esse déficit de acetilcolina exerceria um fator protetor contra o desenvolvimento de sintomas depressivos graves e francos. Isso poderia explicar a taxa relativamente baixa de episódios depressivos maiores na Doença de Alzheimer, mesmo havendo tanto fatores ambientais e situacionais favorecendo essa ocorrência (Cummings, 1987). Sabe-se, em relação a esse aspecto, que os agentes anticolinérgicos produzem euforia, e a administração de agentes colinérgicos pode precipitar depressão na Doença de Alzheimer (Goggim, 1979; Smith, 1980; Davis, 1987).

De qualquer forma, é importante ter em mente que a incidência de depressão em pacientes com demência tem sido estimada entre 6 e 86% (Brodaty, 1996; Elmstahl, 1998). São números desagradavelmente extremos e oriundos de vários estudos que podem refletir, inclusive, a discrepância entre os diversos conceitos de Depressão.


Quando se utilizam os critérios estritos de Episódio Depressivo, em muitos estudos rigorosos a incidência de depressão em pacientes com demência varia entre o 10 e 20% dos pacientes com Doença de Alzheimer. Com outros critérios mais flexíveis podem ser obtidos números maiores, entre 40 e 50% (Reding, 1985; Kral, 1983; Wragg, 1989).
Portanto, a incidência real de depressão em pacientes com demência é difícil de se averiguar, principalmente se levarmos ainda em consideração que essa incidência deve variar segundo o estado da doença e a gravidade do comprometimento cognitivo. Em uma amostra determinada, a depressão aumentou de apenas 7 %, em pacientes sem comprometimento funcional, até 39% em casos leves a moderados de comprometimento funcional (Reisberg, 1989). Mas existem estudos que até mesmo contradizem esse aumento da depressão com o declínio cognitivo (Cooper, 1990).
Diante de todas essas discrepâncias, Miguel Baquero Toledo (1999) sensatamente considera que a depressão pode ser mais comum nas demências do tipo não-Alzheimer que na própria Doença de Alzheimer. Ele acha que há mais depressão na demência por corpos difusos de Lewi, na demência por doença de Huntingtom ou por doença de Parkinson, onde se citam incidências de até 50%, e maiores ainda na chamada demência vascular, onde a depressão se torna mais grave e duradoura (Ballard, 1999; Simpson, 1999; Newman 1999; Reichman, 1995).
Mas, já que devemos ter alguma estimativa razoável sobre a incidência de depressão em pacientes com demência, vamos considerar que esses números superam 20%, muitas vezes chegando ao redor de 50%, sendo, de qualquer forma, bastante superior à prevalência da depressão na população geral da mesma faixa etária e não demente, a qual gira em torno de 15% (Swartz, 1986). Outro dado significativo, é que nas mulheres e nos casos onde a demência surge mais precocemente, as pessoas parecem sofrer mais freqüentemente de depressão (Lawlor, 1994; Harwood, 1999).
A Clínica da Depressão na Doença de Alzheimer
A depressão na Doença de Alzheimer implica em pior prognóstico pois, como sempre, acaba piorando a capacidade funcional do paciente, predispõe à institucionalização (internação) mais precoce e se associa a maior mortalidade (Pearson, 1989; Rovner, 1991).
Alguns autores têm considerado que, na vigência de depressão na Doença de Alzheimer, esta poderia ter uma natureza pre-mórbida, ou seja, ser proveniente de um traço pessoal depressivo prévio. Os pacientes com Doença de Alzheimer e depressão precoce poderiam ter depressão por alguma característica pessoal ou, inclusive, ter alguma predisposição familiar para a depressão (Strauss, 1996; Strauss, 1997).
Outros autores começam a conjeturar se os sintomas depressivos em idosos sem esses antecedentes pessoais não seriam um estado pré-clínico da demência, tal como se tratasse de sinais premonitórios ou prodrômicos da demência (Berger, 1998; Chen, 1999; Wetherell, 1999).
De modo geral, as manifestações da Depressão no paciente com Demência variam com a gravidade da disfunção cognitiva. Com um comprometimento leve ou moderado, a depressão pode se tornar um problema importante. Em muitas ocasiões, se complica com agitação e até com sintomas psicóticos (Fischer, 1990; Levy, 1996).
As manifestações clínicas nas fases iniciais costumam ser as mesmas da Depressão típica, tais como tristeza, tendência ao choro, ansiedade, medo, apatia, desesperança, o transtorno de sono, o desassossego e perda de peso. Embora o suicídio não seja tão freqüente, a ideação suicida ou achar que morrendo seria melhor pode ser constante (Rao, 1997).
Em comparação com o típico Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente, a depressão da Doença de Alzheimer tende a apresentar mudanças de humor mais breves, leves e recorrentes, portanto, o humor é algo mais instável. Em quanto a grupo de idade, embora os pacientes mais velhos tenham menos problemas de autoestima e sentimento de culpa que os mais jovens, eles têm mais queixas somáticas, mais anorexia e perda de peso, mais transtornos psicomotores e mais doenças clínicas associadas.
Em alguns casos de demência moderada, pode ser possível que os pacientes manifestem unicamente sinais vegetativos, como por exemplo a perda de peso, anorexia, insônia, etc., sem a maioria dos sintomas emocionais típicos da depressão. Outro grupo de pacientes pode demonstrar só irritabilidade ou queixas somáticas múltiplas. Finalmente, os pacientes com Doença de Alzheimer e Depressão podem ter mais transtornos de conduta, tais como agitação, quadros delirantes ou confusionais.
A depressão da Doença de Alzheimer cursa normalmente com ansiedade de intensidade apenas moderada (Bungener, 1996), mas a tríade apatia-desânimo-desinteresse, a insônia e a anorexia podem ser marcantemente presentes.

Também em outros tipos de demência, notadamente no tipo cortical e sub-cortical, a apatia é provavelmente o transtorno de conduta mais freqüente (Marin, 1995). No quadro neurológico denominado Paralisia Supra-Nuclear Progressiva, comparado com a Doença de Alzheimer, há notoriamente muito mais apatia, menos agitação e menos irritabilidade (Litvan, 1996). Também aparece mais apatia quando a Doença de Alzheimer acomete predominantemente regiões frontais.


A apatia da Doença de Alzheimer pode acometer até 90% dos casos e costuma ser o sintoma mais mal tolerado pelas pessoas que cuidam desses pacientes. Normalmente esses cuidadores se queixam que os pacientes não têm iniciativas, nem motivações, nem interesse em quaisquer atividades ou mesmo nas relações interpessoais. É pois, extremamente importante que os cuidadores tenham essa noção, para não exigirem de seus pacientes aquilo que eles não podem dar.
A insônia é uma queixa freqüente em pacientes com Doença de Alzheimer, acometendo aproximadamente 45% deles. Essa insônia, quando existe, é progressiva, começando por um aumento gradual dos despertares noturnos, pouco sono REM, e diminuição das ondas lentas do sono. O típico transtorno do sono na Doença de Alzheimer, entretanto, não é a própria insônia, é pois, paradoxalmente, a hipersonia (excesso de sono), que aparece como conseqüência de despertares muito cedo. Essa é a fase onde os acompanhantes dizem que o paciente "trocou o dia pela noite" (inversão do ritmo nictameral). Os despertares muito cedo também costumam ser muito incômodo para os cuidadores (McCurry, 1999).
Na Doença de Alzheimer também têm sido observados muitos Transtornos Alimentares, tanto no sentido da anorexia, como no da hiperfagia. Uma das alterações mais típicas talvez seja a alteração da preferência alimentar, como por exemplo, a súbita preferência por os doces antes indiferentes (Cullen, 1997). Não estão claras quais são as causas dessas mudanças, mas elas podem se relacionar com mudanças biológicas internas e com mudanças ambientais. Os pacientes têm menor capacidade de detectar as sensações internas e externas da necessidade de comida ou da saciedade da fome.
Há ainda observações de mudanças na esfera sexual. Todos parecem concordar com uma diminuição da atividade sexual e perda da libido como uma das mudanças mais comuns. Entretanto, há casos com hiper-sexualidade, tanto sob a forma de um aumento da libido, como surgimento de eventuais agressões sexuais. A hiper-sexualidade, quando presente, pode caracterizar um quadro chamado de Síndrome de Kluver-Buci, onde a hiper-sexualidade se manifesta juntamente com hiperfagia e hipersonia.
Tratamento
Muitos estudos sugerem haver melhoras em pacientes deprimidos e com Doença de Alzheimer quando tratados com antidepressivos e, ainda mais, que tal melhora pode ocorrer mesmo que o quadro depressivo não esteja claramente definido (Reifler, 1989; Passeri, 1985).
Este é um dado muito importante e justifica a ênfase do tratamento psico-farmacológico para o paciente de Alzheimer, principalmente se considerarmos que, de modo geral, a depressão na Doença de Alzheimer tende a responder bem as medicações antidepressivas. Mas os candidatos ao tratamento antidepressivo devem ser minuciosamente avaliados pois, ao lado dos benefícios dos antidepressivos, muitos problemas de conduta na Doença de Alzheimer podem ser mais bem conduzidos com importante apoio de mudanças ambientais e sem esses medicamentos.
Entre as medidas não farmacológicas para tratamento do paciente com Doença de Alzheimer, cabe destacar a estimulação para pacientes com apatia, a melhor estruturação do tempo, da ocupação e do entorno do paciente, elaboração de programas para o cotidiano, desenvolvimento de rotinas, etc.
Para os pacientes com Doença de Alzheimer, os antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) são, provavelmente, a primeira opção de tratamento farmacológico. Essa conduta deve ser imediatamente reavaliada se, por vezes, esses medicamentos produzirem um certo parkinsonismo apático, bem capaz de piorar a depressão e prejudicar o apetite.
Os ISRS podem melhorar múltiplos sintomas da Doença de Alzheimer, incluindo a irritabilidade, inquietude, ansiedade, medos e episódios de confusão. Além de sua reconhecida tolerabilidade, seu uso tem certo apoio teórico no papel que se atribui à serotonina na Doença de Alzheimer.
A Fluoxetina por tender a ser uma substância ativadora, deve ser prescrita aos pacientes mais apáticos e pela manhã. Esse ISRS tem maior tendência de causar anorexia e perda de peso, um efeito indesejável e potencialmente importante, se considerarmos a tendência natural dos pacientes com Doença de Alzheimer a perder peso.
A Paroxetina deve ser preferida em pacientes com ansiedade mais proeminente devido ao seu efeito ansiolítico, além de antidepressivo. Entre os antidepressivos atípicos, aqueles com ação fundamental de agonistas adrenérgicos, a Reboxetina, cuio perfil clínico o torna muito estimulante, pode resultar útil em pacientes apáticos. Também a Mirtazapina, outro antidepressivo atípico, pode ser usada seletivamente por causa de seu efeito antináusea e estimulante do apetite.
Atualmente não têm sido recomendáveis os antidepressivos tricíclicos para idosos. Além de eles poderem piorar os déficits cognitivos, também podem provocar hipotensão ortostática e estranhamento da consciência. A hipotensão ortostática é potencialmente perigosa para idosos, considerando os riscos de quedas.
Apesar disso, alguns tricíclicos, como é o caso da Amitriptilina e da Nortriptilina, podem ser usados na Doença de Alzheimer devido a seus efeitos sedativo e antidepressivo.
Ballone GJ - Depressão na Doença de Alzheimer - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, 2000 - disponível em http://www.psiqweb.med.br/geriat/alzh2.html

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