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Encontro03.05.2017
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Formulário Médico e termo de responsabilidade


PARTE I – INFORMAÇÕES GERAIS

Nome: Tipo Sanguíneo: Fator RH:

E-mail: CPF:


Tel.: Cel: RG:

Data de Nascimento: Idade: Peso: Altura:

Em caso de emergência, pessoa p/ contato: Fone:

Tem seguro saúde, qual: Fone:

PARTE II – HISTÓRICO MÉDICO

  1. Alergias (incluindo a medicamentos, comidas e picadas): Não ( )

Tipo da Alergia

Reação


Medicação necessária




























  1. Medicamentos: Liste os medicamentos, caso utiliza algum regularmente Não ( )

Medicação

Condição

Dosagem Freqüência

Início do Tratamento

Efeitos Colaterais














































  1. Informações gerais

Você fuma ?  Sim Não Você bebe ?  Sim Não

  1. Atividades e condicionamento físico atual:

Atividade

Freqüência

Tempo/Dist

Leve

Moderada

Intensa














































  1. Outras observações relevantes sobre sua saúde e estado físico:










D. Está hospedado em algum hotel ou pousada da cidade? ( ) Sim ( ) Não Qual:

F. Você veio de carro próprio? ( ) Sim ( ) Não

G. Quantas pessoas vieram com você, não atletas, para o HAKA RACE? (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)





Termo de Responsabilidade e Acordo de Implicação de Riscos

do HAKA RACE 2010 (Leia atentamente antes de assinar)

Nome:_____________________________________________, Portador do R.G. n.º:______________________ , por este documento e em consideração à minha admissão como participante em qualquer modalidade, eventos e atividades do HAKA RACE, eu , acima identificado e abaixo assinado, entendo e concordo que:

  1. Minha INSCRIÇÃO para o HAKA RACE 2010 dá-se por minha livre e espontânea vontade nesta data, na qualidade de participante; e

  2. Como participante, comprometo-me a RESPEITAR A LEGISLAÇÃO vigente, seja ela municipal, estadual ou federal, assumindo toda e qualquer conseqüência de meus atos no período de duração do evento; e

  3. Comprometo-me a SEGUIR ATENTAMENTE AS ORIENTAÇÕES dos organizadores e funcionários do Haka Race, aumentando assim a minha segurança durante todo o evento.

  4. Comprometo-me a, quando eu observar qualquer perigo durante a minha participação no evento, informar o funcionário do Haka Race mais próximo, o mais rápido possível; e

  5. Eu atesto que estou apto a participar deste evento, sou maior de idade, responsável por meus atos; e

  6. Tenho conhecimento e aceito que, aos organizadores, cabe o direito de adiar, cancelar ou MODIFICAR O EVENTO, POR QUESTÕES QUE ENVOLVAM A SEGURANÇA dos participantes e da equipe de trabalho. Nenhum reembolso será requerido por mim, por meus outorgados legais, herdeiros ou familiares por cancelamento da prova ou por minha desistência declarada oficialmente; e

  7. Reconheço que as atividades dos organizadores restringem-se a contribuir para que a etapa se realize com sucesso, o qual depende também dos participantes do evento;

  8. Estou ciente da existência de uma equipe de RESGATE E PRIMEIROS SOCORROS neste evento. O resgate e primeiros socorros, quando necessários, acontecerão somente caso haja condições favoráveis e que permitam tal operação sem riscos a mim e a equipe de resgate.

10- USO DA IMAGEM: Os integrantes das equipes e acompanhantes aceitam serem divulgados através de fotos, filmes e entrevistas em veiculações em rádios, revistas, televisão e demais mídias para fins informativos, promocionais ou publicitários pertinentes a Leonardo Barbosa e ao HAKA RACE, sem acarretar ônus ao organizador, patrocinadores ou aos próprios meios de veiculação.

11- O organizador compromete-se a utilizar EQUIPAMENTOS DE EXCELENTE QUALIDADE, BEM COMO PESSOAL TREINADO para conduzir as atividades com segurança. Os riscos de acidentes nas atividade envolvidas nesta competição porém são significativos: possibilidades de afogamento, deslocamentos, luxações, fraturas, queimaduras, mordidas e picadas de amimais, contato com plantas venenosas, acidentes nas modalidades de canoagem, técnicas verticais, ciclismo, marcha, natação e rafting. Apesar de regras especificas, equipamentos e disciplina poderem reduzir os perigos inerentes, o risco de sérios danos existe.; e



12- Eu, meus herdeiros, representantes legais e parentes próximos, isento e desobrigo a Leonardo Barbosa e ao HAKA RACE, seus funcionários sob qualquer vínculo, autoridades, entidades patrocinadoras, anunciantes, voluntários e se aplicável, com respeito a qualquer dano que eu possa vir a sofrer.

APÓS TER LIDO ESTE TERMO DE RESPONSABILIDADE E ACORDO DE IMPLICAÇÃO DE RISCOS E TENDO COMPREENDIDO SEUS TERMOS, ENTENDO QUE ESTOU DESISTINDO DE DIREITOS SUBSTÂNCIAIS ATRAVÉS DE SUA ASSINATURA, A QUAL FAÇO LIVRE E VOLUNTARIAMENTE, SEM QUALQUER COERSÃO, NA PRESENÇA DE DUAS TESTEMUNHAS INSTRUMENTARIAS.
São Paulo, ______ de _________________ de 2010 Ass.:__________ ____________________




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