Desinstitucionalização em Saúde Mental: considerações sobre o paradigma emergente 1



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Desinstitucionalização em Saúde Mental: considerações sobre o paradigma emergente 1
Jacileide Guimarães2

Soraya Maria de Medeiros3

Toyoko Saeki4

Maria Cecília Puntel de Almeida5


ARTIGOS ORIGINAIS

Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 5-11, maio/ago. 2001 5
RESUMO
O presente artigo tem como objetivo analisar a pós-modernidade epistemológica, social e política do saber/fazer psiquiátrico no Brasil. Para tanto partimos dos pressupostos do Paradigma Emergente no âmbito epistemológico e dos Novos Movimentos Sociais (NMS) no âmbito social e político ambos segundo Santos (1997a, 1998), acrescido das experiências práticas da assistência em saúde mental no Brasil nas duas últimas décadas (1979-1999). Verificamos a congruência existente entre os movimentos de mudança da atenção psiquiátrica e as prerrogativas do paradigma emergente, podendo-se destacar a complexidade e complementariedade exigida por esse paradigma e defendida pelas experiências brasileiras de desinstitucionalização de orientação basagliana.

PALAVRAS-CHAVE: desinstitucionalização; saúde mental; paradigma emergente.


INTRODUÇÃO

O presente artigo tem como objetivo analisar a pós-modernidade epistemológica, social e política do saber/fazer psiquiátrico no Brasil nas duas últimas décadas (1979 - 1999). Santos (1998: 37) define as transformações epistemológicas no modo de se fazer/ver ciência ou o Paradigma Emergente como um “paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente” assim atestando a novidade de que a ciência comporta, simultaneamente ao aspecto estritamente investigativo o aspecto social da vida das pessoas. Com base neste pensamento tecido como um discurso sobre as ciências e introdução a uma ciência pós-moderna, este autor defende um conjunto de teses que têm em comum a superação do paradigma dominante1, sobre o que nos interessa citar sucintamente:

1. Todo o conhecimento científiconatural é científico-social;

2. Todo o conhecimento é local e total;

3. Todo o conhecimento é autoconhecimento;

4. Todo o conhecimento científico visa constituir-se em senso comum.

A primeira tese – Todo o conhecimento científico-natural é científico- social – fudamenta-se na superação das dicotomias na não-dualidade do conhecimento, abolindo- se assim o sentido que continha interpretações estanques como, por exemplo, natureza/cultura, natural/ artificial, observador/observado, saúde/doença, razão/desatino.

A segunda tese – Todo o conhecimento é local e total – visa a um conhecimento interdisciplinar que no âmbito social e político, Santos (1997a) atesta um estado pós-moderno dos acontecimentos através dos denominados novos movimentos sociais (nmss) perceba a totalidade dos acontecimentos específicos, complexificando-os e assim enriquecendo-os.

A terceira tese - Todo o conhecimento é auto-conhecimento - refere-se a integração e intencionalidade entre sujeitos e não entre ‘um sujeito e um objeto’, assim trata-se de “um conhecimento compreensivo e íntimo que não nos separe e antes nos una ao que estudamos” (SANTOS, 1998: 53).

A quarta tese – Todo o conhecimento científico visa constituir-se em senso comum –, por fim, visa ao diálogo entre o conhecimento científico e o senso comum enquanto possibilidade qualitativa de ampliação do fenômeno observado e em detrimento do autoritarismo e dominação de um sobre o outro, ou seja, do primeiro sobre o segundo.

Ressalta-se a importância decisiva do desvelamento pelo paradigma emergente, da chamada neutralidade científica – preconizada pelo paradigma dominante – na qual o observador separado, cindido do observado atuava sobre este sem no entanto responsabilizar-se socialmente, enquanto que o observado por sua vez, possuía um lugar passivo e coisificado no processo de investigação.

No âmbito social e político, Santos (1997a) atesta um estado pós-moderno dos acontecimentos através dos denominados Novos Movimentos Sociais (NMSs), presentes em todo o mundo, principalmente nas décadas de 70 e 80, de forma mais ou menos intensa conforme o estágio de desenvolvimento econômico local.

Os NMSs são os movimentos tipicamente pós-industriais que denunciam as formas de opressão cotidianas contidas na violência, na poluição, no sexismo, no racismo e no produtivismo, dentre outras

formas de exclusão. Para Santos (1997a: 258), os NMSs trazem como “novidade maior tanto uma crítica da regulação social capitalista como uma crítica da emancipação social socialista tal como foi defendida pelo marxismo”.

Assim denunciando ‘com uma radicalidade sem precedentes os excessos de regulação da modernidade’ e contribuindo para a construção, no dizer deste autor, de uma equação que comungue simultaneamente ‘subjetividade, cidadania e emancipação’.

Segundo Santos (1997a: 257), a América Latina destaca-se dos demais países periféricos e semiperiféricos com relação a atuação dos NMSs, sendo que aqui estes movimentos são peculiarmente ‘nutridos por inúmeras energias’ que compilam desde reivindicações pós-materialistas a lutas por condições básicas de sobrevivência, diferentemente do que se passa nos países centrais onde os movimentos são ‘puros’ ou bem definidos.

Com relação ao Brasil particularmente, tem-se na ‘década de setenta e de oitenta um notável florescimento de NMSs’ (Santos, 1997a), atente-se para o momento político de luta pela transição democrática pós-ditadura que se delineava.

Vale situar esse momento crucial para a transformação da sociedade brasileira, denominado por Sader (1990) como ‘entre o velho e o novo’. Segundo Sader (1990:48), o ponto de partida da transição é claro: uma ditadura militar permeada por uma ideologia de segurança nacional favorável ao grande capital monopolista e financeiro nacional e internacional. Já o ponto de chegada é menos claro: um regime híbrido, em que deixaram de existir as leis de exceção, em que para santos (1997a: 258), os nmss trazem como “novidade maior tanto uma crítica da regulação social capitalista como uma crítica da emancipação social socialista tal como foi defendida pelo marxismo” os partidos políticos, as associações civis e a grande imprensa não encontram limitações do ponto de vista legal. Os próprios militares se retiraram do centro da cena política para um lugar mais discreto. Deixou de haver presos políticos, os órgãos de segurança tiveram seu papel diminuído, foram restabelecidos os mecanismos eleitorais na sua plenitude.

Antes mesmo da nova Constituição, o Congresso já havia removido o que considerou como ‘entulhos autoritários’, aprovando um pacote de medidas que revogava disposições que limitavam os direitos políticos estabelecidos pela ditadura militar (Sader, 1990: 48).

Mas, à revelia da menor clareza do ponto de chegada da transição, não se pode negar o surgimento de algo novo que se podia dizer germe da redemocratização do país: A chamada Nova República foi sendo instaurada assim como uma mistura híbrida entre o velho e o novo. Inegavelmente se trata de um novo regime. A forma de dominação política foi modificada, substituindo as instâncias militares por formas parlamentares: a nova Constituição fortaleceu o papel do Congresso, as liberdades individuais foram ampliadas, o direito de organização política foi explicitado, introduziram-se direitos da cidadania que antes não constavam de nosso sistema jurídico, tem vigência, ao menos teoricamente, um Estado de direito, baseado em leis votadas por um Parlamento eleito pelo voto universal e direto (Sader, 1990: 54).

Assim finalizamos a década de 70 e adentramos a década de 80 com um Brasil efervescente, manifestadas as contradições e reduzido o poder ditatorial das elites dirigentes.

A sociedade civil despertava de um pesadelo que durara vinte e um anos e havia muito o que ser questionado. Emergem denúncias e indignação acerca da questão psiquiátrica no âmbito da saúde.


O PROCESSO SAÚDE/DOENÇA MENTAL: A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO SOB O SIGNO DO PARADIGMA EMERGENTE
Feita esta breve localização teórico- metodológica à luz do Paradigma Emergente e dos Novos Movimentos Sociais conforme Santos (1997a, 1998), retomamos o recorte das duas últimas décadas no Brasil no âmbito das políticas e práticas em saúde mental.

A saúde mental brasileira nas duas últimas décadas, mais precisamente de 1979 a 1999, passou por transformações através de avanços que constituíram e constituem o processo contemporâneo desta prática.

Em 1979, o Brasil recebe a visita do psiquiatra italiano Franco Basaglia, cujo discurso sobre a desinstitucionalização do aparato psiquiátrico repercute no meio social e político que passa por contestações e desejos de mudança em uma sociedade que vivencia um processo de abertura após anos de regime militar ditatorial. Surge o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – então um NMS – que fortalecido pela sociedade civil organizada e pelas primeiras experiências de desinstitucionalização, destacadamente a experiência santista, culmina em 1989 com o movimento de Reforma Psiquiátrica, a criação do Projeto de Lei 3657 de autoria do deputado federal Paulo Delgado (PTMG) – que dispõe sobre a superação do manicômio e a construção de assistência substitutiva – e com a Luta Antimanicomial. Em janeiro de 1999, o referido projeto foi aprovado no Senado, devendo, para tornar-se lei, ser aprovado em nova votação na Câmara. Em abril deste ano (2001) foi aprovado e sancionado pelo Presidente da República, tornando-se lei. Temos passado pouco mais de duas décadas (1979– 1999), marcadas por indignação, contestação, lutas e conquistas significativas de um processo que se a saúde mental brasileira nas duas últimas décadas, mais precisamente de 1979 a 1999, passou por transformações através de avanços que constituíram e constituem o processo contemporâneo desta prática inspira em um conhecimento que pressupõe o diálogo como instrumento da contratualidade estabelecida nos inter-relacionamentos, sendo assim, um processo deliberadamente contra a opressão, onde é seguro afirmar a presença decisiva dos pressupostos deste estudo – ou seja, do Paradigma Emergente e da atuação dos Novos Movimentos Sociais segundo Santos (1997a, 1998) – no âmbito da saúde mental brasileira.

Amarante (1999: 48) destaca a dualidade do processo epistêmico científico dominante onde

a natureza de um conceito ou teoria científica significa uma determinada forma pela qual o homem se relaciona com a natureza. A ciência moderna, de base predominantemente positivista, vem exercitando um processo de objetivação da natureza, em que a relação que se estabelece é entre sujeitos epistêmicos, de um lado, e de coisas e objetos de outro.

Esse autor ressalta o pensamento de Franco Basaglia, que diz que é preciso pôr a doença, e não o homem, entre parênteses, assim invertendo a tradição psiquiátrica e cientificamente moderna de objetivação do sujeito. Com tal inversão, se estabelece uma ruptura operada pela Luta Antimanicomial e pela Reforma Psiquiátrica brasileira, de orientação basagliana, com o método da ciência moderna. No dizer de Amarante (1999: 48), podemos conferir: Neste sentido, o que vimos denominando como Luta Antimanicomial, ou como Reforma Psiquiátrica, tem como princípio básico uma ruptura com essa tradição científica [a ciência moderna ou paradigma dominante].

Em primeiro lugar, por romper com o processo de objetivação da loucura e do louco (inscrevendo a questão homem- natureza ou a questão do normal- patológico em termos éticos, isto é, de relação e não de objetivação). Em segundo lugar, por romper com o processo de patologização dos mentos humanos, com base em um pressusposto teleológico ou ontológico de normalidade. Daí advém o princípio de colocar a doença mental entre parênteses, como forma de inverter a tradição psiquiátrica, que é a de colocar o homem entre parênteses para se ocupar da doença, como ressaltou Basaglia (Amarante, 1999: 48).

E relembrando as quatro teses de Santos (1998), vejamos o que ainda nos diz Amarante (1999:49) sobre a démarche de colocarmos a doença entre parênteses: Colocar um ‘fenômeno’ entre parênteses representa uma importante demarcação epistemológica no âmbito da tradição do pensamento filosófico existencial: consiste na idéia deque o ‘fenômeno’ não existe em si, mas é construído pelo observador, é um constructo da ciência, e só existe enquanto inter-relação com o observador.

E, portanto, se o observador, sujeito do conhecimento, constrói o fenômeno’, este é parte do primeiro, é parte de sua cultura e de sua subjetividade (Amarante, 1999: 49).

Daí a complexidade e a complementariedade da mudança em saúde mental acentuada por Amarante (1999: 50), em pelo menos quatro campos: a) o teórico-conceitual; b) o técnico-assistencial; c) o jurídico-político e d) o sócio-cultural. Ou seja, trata-se de uma interrelação de reconstrução de conceitos; de espaços substitutivos de sociabilidade de possibilidades plurais e singulares concretas para sujeitos concretos; de direito ao trabalho, à família, aos amigos, ao cotidiano da vida social e coletiva; de solidariedade e inclusão de sujeitos em desvantagem social.

Assim o processo de desinstitucionalização da psiquiatria brasileira, enquanto conhecimento e prática centrados no paradigma emergente, inscreve-se na contra-mão do “...não há só uma forma de conhecimento, mas várias, e de que é preciso optar pela que favorece a criação de imagens desestabilizadoras e a atitude de inconformismo perante elas” projeto científico, político e econômico dominante: o neoliberalismo.

Uma novidade fruto da concepção epistemológica que “se assenta na idéia de que não há só uma forma de conhecimento, mas várias, e de que é preciso optar pela que favorece a criação de imagens desestabilizadoras e a atitude de inconformismo perante elas”.

Para Santos (1997b: 117), as “imagens desestabilizadoras” são os veículos, no tempo presente, portadores das “interrogações poderosas” – “tomadas de posições apaixonadas, capazes de sentidos inesgotáveis”. As imagens potencializam as interrogações ao flagrarem o fato de que “tudo depende de nós e tudo podia ser diferente e melhor”.
PARA UM CONCEITO EMERGENTE DE SAÚDE MENTAL
Para um conceito de saúde mental assentado no paradigma emergente é seguro indicar a necessidade fundamental de se conhecer a historicidade da chamada psiquiatria moderna, resguardando as suas conquistas e superando os limites por ela determinados, atendo-se no dizer de Santos ao “paradigma de um conhecimento prudente para uma vida decente”. Aqui faz-se oportuno reiterarmos a necessidade de uma vigilância constante contra o atavismo manicomial real ou travestido na psiquiatrização do cotidiano ou no institucionalismo sutil, sobre o qual Amarante (1999:49) ressalta a importância de estarmos atentos e munidos com estratégias de enfrentamento capazes de identificar e propugnar “um certo olhar que classifica desclassificando, que inclui excluindo, que nomeia desmerecendo, que vê sem olhar”.

Não seria fácil a luta e manutenção de um tal paradigma emergente. No entanto, a saúde mental brasileira, nas duas últimas décadas, tem demonstrado que é possível. Hoje, embora o projeto neoliberal seja dominante e pululem transtornos/ sofrimentos mentais e o gasto público com internações psiquiátricas– que conforme dados do Ministério da Saúde em apenas seis anos aumentou de 224 milhões de dólares em 1991 para aproximadamente 370 milhões de dólares em 1996 (Ministério da Saúde apud Daúd Júnior, 1999: 65-6) – vemos a redução palpável do hospitalocentrismo psiquiátrico e a implementação de serviços substitutivos em 26 dos 27 Estados do Brasil (Alves, 1999). Serviços substitutivos, ou seja, serviços que, mais do que alternativas, preconizam a substituição do modelo manicomial, notoriamente iatrogênico. Serviços substitutivos pautados numa nova cidadania e numa nova ética, que superem a cidadania social e a ética política da responsabilidade liberal voltada apenas para a reciprocidade entre direitos e deveres, buscando uma cidadania que, somada à subjetividade emancipatória, seja nova e esteja atenta às novas formas de exclusão social (Santos, 1997a).

Apontamos como possibilidade de ampliação das estratégias de enfrentamento em prol desta nova cidadania, as ‘imagens desestabilizadoras’ e as ‘interrogações poderosas’ de que fala Santos (1997b: 117-8), que, além de comprometidas com a transformação do real, lançam um desafio que potencializa a indignação, o inconformismo e a ação qualitativamente emancipatória.

As ‘interrogações poderosas’ são as que nos fazem refletir sobre serviços substitutivos pautados numa nova cidadania e numa nova ética, que superem a cidadania social e a ética política da responsabilidade liberal voltada apenas para a reciprocidade entre direitos e deveres o motivo, a causa dos acontecimentos e trazem em si o traço de serem mais relevantes do que as próprias respostas – “como interrogar de modo que a interrogação seja mais partilhada do que as respostas que lhe forem dadas?” – As ‘imagens desestabilizadoras’ são as que suprimem do presente a característica de inculpável, trazendo à tona uma realidade que poderia ser melhor. Imagens desestabilizadoras não nos falta no âmbito da saúde mental brasileira e as interrogações poderosas, felizmente, estão em nosso meio, pelo menos, há duas décadas. De tais imagens e interrogações nasce o vértice do tripé: a realização de uma nova prática.

Retomando as teses de Santos (1998: 37-58) sobre o paradigma emergente, podemos inferir que:

• todo o conhecimento científico transmitido nos órgãos formadores, reproduzido e (re)criado nas instituições e entidades que atuam com o processo saúde/ doença mental, é essencialmente um conhecimento científicosocial e como tal, não é neutro, resulta de escolhas cotidianas e prática política;

• sendo o conhecimento local e total, quando apreendemos e socializamos através das experiências e vivências de trabalhos em saúde mental, estamos (re)criando esse conhecimento, e contribuindo para a mudança ou a reprodução do “discurso competente”3 sobre a saúde, a doença e o doente mental;

• que todo o conhecimento técnico- científico e ético-político sobre saúde mental, com o qual atuamos, na cotidianidade de nossa prática no âmbito das instituições de ensino, nos serviços de saúde e movimentos sociais, constituem-se como parte do autoconhecimento de nossas subjetividades e das respectivas interlocuções entre sociedade e indivíduo; entre a vida no âmbito público e no privado; entre os sujeitos sociais e estruturas de micro e macro poder político. Dessa forma, podemos intervir nesse processo, na perspectiva de melhorá-lo, a partir de nossas contribuições cotidianas individuais e coletivas;

• considerando que todo o conhecimento científico visa constituir- se em senso comum, a perspectiva de mudança do paradigma emergente na saúde mental, caminha no sentido da proposta de uma visão do ser doente mental como sujeito, como cidadão, respeitado em sua alteridade, abandonando a visão do doente como ‘um ser perigoso’, anormal, excluído. Enfim, contribuindo para a geração de um imaginário coletivo onde o ‘trem dos doidos de Barbacena’, o ‘beribéri do São João de Deus’, a ‘imensidão lotada do Juquery’, e tantos outros emblemas/ realidades similares cruas ou maquiadas que conhecemos na assistência ao sofrimento psíquico, não sejam mais toleradas na sociedade brasileira.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


ALVES, D. S., 1999. O “Ex” – tentando ver o futuro. Cadernos IPUB / Instituto de Psiquiatria da UFRJ, NO 14: p.21-30.
AMARANTE, P., 1999. Manicômio e loucura no final do século e do milênio. In: FERNANDES, M. I. A.;

SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de século: ainda manicômios? São Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, p. 47-53.


CHAUÍ, M. de S., 1989. Cultura e Democracia: o discurso competente e outras falas. 4 ed. São Paulo: Cortez, 309p.
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FERNANDES, M. I. A.; SCARCELLI, I. R. & COSTA, E. S. (Orgs.) Fim de século: ainda manicômios? São Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, 208p.
SADER, E. 1990. A transição no Brasil:da ditadura à democracia? 6 ed. São Paulo: Atual, 92p. (Série história viva).
SANTOS, B. de S., 1989. Introdução a uma ciência pós-moderna. Rio de Janeiro: Graal, 176p.
SANTOS, B. de S., 1997a. Pela mão de Alice: o social e o político na pósmodernidade. 3 ed. São Paulo: Cortez, 348p.
SANTOS, B. de S., 1997b. A queda do Angelus Novus: para além da equação moderna entre raízes e opções. NOVOS ESTUDOS – CEBRAP. No 47: p.103–124. Publicação quadrimestral do Centro Brasileiro de Análises e Planejamento (CEBRAP).

SANTOS, B. de S., 1998. Um discurso sobre as ciências. 10 ed. Porto: Afrontamento, 58p.



1 Trabalho elaborado a partir da disciplina Seminários de Saúde Mental do Mestrado de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – EERP/ USP, 1999.

2 Mestranda em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – EERP/USP.

3 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. e-mail: sorayamaria@uol.com.br

4 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da EERP/USP. e-mail: maryto@eerp.usp.br

5 Professora Doutora do Departamento de Materno Infantil e Saúde Pública da EERP/USP. e-mail: cecilia@glete.eerp.usp.br






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