Convulsão febril



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Encontro25.12.2017
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CONVULSÃO FEBRIL BENIGNA SIMPLES


A convulsão febril (CF) é evento próprio da infância, geralmente ocorrendo entre três meses e cinco anos de idade, associada à febre, mas sem evidências de infecção intracraniana ou outra causa definida de desordem convulsiva. São excluídas do conceito as crianças que tiveram convulsões afebris previamente. Deve ser distinguida de epilepsia, que se caracteriza por crises afebris recorrentes.

O episódio convulsivo da CF é classificado como simples, quando a crise é generalizada, com duração inferior a 15 minutos, sem recorrer nas 24 horas e sem apresentar anormalidade pós-ictal. É complexo, se o episódio for focal, ou durar mais que 15 minutos, ou recorrer em 24 horas.

Serão apresentadas as condutas para a fase aguda, que é tarefa do urgentista, e para a profilática, que é tarefa do pediatra assistente.



CONDUTA:
SERVIÇO DE SAÚDE - SALA DE EMERGÊNCIA
Paciente chega no curso da crise convulsiva:
Adote todas as providências necessárias para crise convulsiva em curso pois, a essa altura, não é possível definir se o quadro cederá espontaneamente (convulsão febril), ou com o uso dos fármacos, ou mesmo se persistirá, apesar do uso dos medicamentos (estado de mal convulsivo).


  • Coloque o cliente na crise ou pós-crise, no ambiente mais preparado do serviço para atendimento aos mais graves (com oxigênio, aspirador e todos os recursos para manter a vida);

  • Mantenha vias aéreas pérveas;

  • Estabeleça acesso venoso;

  • Prescreva diazepam IV, 0,3-0,5mg/kg. Se for difícil o acesso venoso, faça o diazepam, na mesma dose, por via retal, usando seringa de insulina, sem diluição;

  • Faça midazolam, nos raros casos onde a crise ainda persista, após o diazepam. Dose: 0,2 mg/kg, por via IM, dose máxima de 10 mg;

  • Verifique a saturometria e a glicemia (com a fita);

  • Faça a família se sentir segura de que as ações cabíveis, numa condição crítica, estão sendo adotadas;

  • Indique oxigenioterapia e esteja pronto para entubar e adotar as medidas para paciente grave e em risco de apnéia;

  • Faça antitérmico – para os que não usaram diazepam, siga a rotina do serviço para o controle da temperatura; para os que usaram o fármaco, se a febre continuar após 5-10 minutos do uso, empregue dipirona, via IM, sem diluir, 0,2 mg/kg IM;

  • Adote as medidas gerais, a seguir listadas, passada a fase convulsiva:

  • Faça semiótica completa sobretudo, procurando definir se existe ou não doença do sistema nervoso central (meningite?) e informe ao familiar, com palavras apropriadas, qual o resultado do exame clínico;

  • Solicite leucograma, LCR, glicemia e eletrólitos, quando indicados;

  • Procure falar com o pediatra assistente para que ele assuma o restante da conduta;

  • Dialogue com a família tranqüilamente, sobre o assunto, respondendo às perguntas usuais e informando que o papel do urgentista é resolver a condição crítica, e que a conduta definitiva fica a cargo do pediatra assistente e/ou do especialista;

  • Dê alta, se assim for indicado pelo pediatra assistente, com orientação para casa.

Paciente chega ao serviço após a crise convulsiva:
Adote a conduta, sempre admitindo que o quadro convulsivo pode recidivar, e que a convulsão pode fazer parte de quadro grave como meningite ou outra doença potencialmente letal.
SERVIÇO DE SAÚDE – SALA DE EMERGÊNCIA


  • Coloque o paciente no ambiente com o máximo de recursos disponíveis;

  • Adote todas as medidas gerais citadas para o paciente que chegou ainda convulsionando.

SERVIÇO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM UNIDADE SEM UTI




  • Mantenha em regime de hospitalização, para observação, no mínimo de 12 horas, se a família estiver extremamente ansiosa com o ocorrido e/ou se houver alguma dúvida sobre a causa e sobre a possibilidade de envolvimento neurológico;

  • Faça o controle clínico que julgar oportuno, enquanto o paciente permanecer em regime de hospitalização;

  • Indique profilaxia com diazepam para os que permanecerem hospitalizados ou para os que receberem prescrição para casa, se uma das duas condições abaixo listadas ocorrer:

a) há fatores de risco: primeira crise antes dos 15 meses de vida; antecedentes familiares de convulsão febril (pais e irmãos); epilepsia em parentes próximos; convulsão febril complexa ou complicada (crises que duram > de 15 minutos; que se repetem nas primeiras 24 h da febre; crise parcial; freqüência elevada de episódios febris);

b) após o terceiro episódio convulsivo.
O diazepam pode ser feito por VO (0,3-0,5 mg/kg/dose, de 12/12 horas) ou retal (0,3 a 0,5 mg/kg/dose, a cada 8h) nas primeiras 24 horas do quadro febril. A partir daí, prescreva a cada 12 horas.

O clobazan 0,5 a 1,0 mg/kg/dose, de 12/12 horas (máximo 20 mg/dia), pode ser usado como alternativa ao diazepam.




  • Mantenha o tratamento profilático; deve ser mantido no máximo até o segundo ou terceiro dia de febre;

  • Libere para casa quando a criança estiver bem, sem risco de infecção neurológica ou de outra doença importante, com diagnóstico de certeza de convulsão febril, quando a família estiver tranqüila ou quando o pediatra assistente indicar alta.

DOMICÍLIO




  • Instrua detalhadamente sobre o controle da febre e recomende o uso do antifebril, quando a temperatura estiver entre 37,50C e 37,80C, e sobre a importância de atitude tranqüila e de se evitar o excesso de drogas;

  • Prescreva tratamento profilático para os casos acima enumerados, usando o esquema também já referido;

  • Oriente cuidadosamente sobre os possíveis cursos da doença febril e sobre as medidas necessárias;

  • Encaminhe, após o período de permanência hospitalar ou após o atendimento na emergência sem internação, ao pediatra assistente para conduta posterior;

  • Não é tarefa do urgentista abordagem nem decisão sobre esta orientação;

  • Prescreva medicação profilática nas situações antes citadas, quando não for possível contato com pediatra assistente.

EXPERIÊNCIA DOS MAIS VIVIDOS

A convulsão febril é urgência médica das mais complexas. O familiar, com razão, pensa que o filho está morrendo. O serviço, o pediatra urgentista e a enfermagem devem ter plano de ação pronto para a importância do quadro e para transmitir confiança. O tratamento intempestivo e desprogramado é prejudicial.

Metade dos pacientes que apresentou a primeira crise pode recorrer nos próximos seis meses. Este dado deve ser passado, para que o familiar aceite a conduta com mais tranqüilidade. Converse também com os familiares, que sempre mostram preocupação sobre o assunto, que a medicina definitivamente sabe que a convulsão febril benigna simples não produz seqüelas.

Informe que, a partir de agora, é melhor agir contra a febre, quando a temperatura estiver entre 37,50C e 37,80C. Que até os cinco anos, quando desaparece o risco do reaparecimento do quadro, é sempre bom ter plano de ação pronto para agir. Por exemplo, que a “babá” esteja sempre habilitada a pegar um táxi e rapidamente ir com a criança para o primeiro serviço de urgência. Que devem ser evitadas manobras em casa (puxar a língua e coisas desse tipo), que fazem perder tempo precioso.







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