Compreensão do novo guia alimentar para a populaçÃo brasileira à luz do letramento em saúDE



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COMPREENSÃO DO NOVO GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA À LUZ DO LETRAMENTO EM SAÚDE
1.Helena Alves de Carvalho Sampaio

(CPF: 004.067.308/14 / dr.hard2@gmail.com / Universidade Estadual do Ceará)

2. Soraia Pinheiro Machado Arruda

(CPF: 560.055.043/04 / soraia.arruda@uece.br / Universidade Estadual do Ceará)



3. Ana Carolina Montenegro Cavalcante

(CPF: 857.220.063/00 / carolyna4481@hotmail.com / Universidade Estadual do Ceará e Centro Universitário Estácio do Ceará)

4. Karen Matos Timbó

(CPF: 035.968.233/23 / karen.timbo@aluno.uece.br / Universidade Estadual do Ceará)

5. Maria Beatriz Basílio de Andrade

(CPF: 037.490.083/37 / biabasilio1988@gmail.com / Universidade Estadual do Ceará)

6. Thayse Guilherme Lima

(CPF: 050.145.893/08 / thayseglima@gmail.com / Universidade de Fortaleza)

Introdução
Letramento em saúde pode ser definido como o grau pelo qual os indivíduos têm a capacidade para obter, processar e entender informações básicas de saúde e serviços necessários para a tomada de decisões adequadas em saúde (RATZAN; PARKER, 2000).

Sampaio et al. (2012) aferiram o letramento em saúde em 838 usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), constatando alta prevalência (66,7%) de letramento insatisfatório, potencialmente com repercussão na sua saúde, uma vez que as atividades de orientação e educação, face o letramento encontrado, podem não estar sendo devidamente compreendidas e colocadas em prática. Um instrumento educativo impresso avaliado (o Guia Alimentar para a População Brasileira, versão bolso) mostrou também abordagem escrita não apropriada em sua elaboração, considerando o letramento em saúde encontrado (COELHO, 2013).

Diante dos achados, começou-se a refletir como interferir na realidade encontrada e maximizar o processo de promoção da saúde. Paralelamente o Ministério da Saúde lançou uma nova versão do Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL, 2014), desta feita em uma única versão destinada à utilização pelos mais diferentes setores, aí se incluindo o usuário do SUS. A grande mudança presente no documento é a proposta de planejar consumo segundo grau de processamento dos alimentos. Pensou-se então em realizar uma avaliação teórica da adequação deste material educativo e uma avaliação junto ao usuário do SUS quanto à sua compreensão e potencial de aplicação na vida diária.
Objetivo
Avaliar o novo Guia Alimentar para a População Brasileira quanto aos tópicos relevantes no contexto do letramento em saúde: adequação global, leiturabilidade, demanda por numeramento e operacionalização.


Metodologia
Tratou-se de um estudo documental e transversal, envolvendo utilização de dados secundários e com abordagem qualiquantitativa. O estudo foi realizado nas dependências do NUTRINDO - Laboratório de Nutrição em Doenças Crônicas, localizado no campus do Itaperi da UECE e em um Centro de Saúde da Família (CSF) ligado à Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, para o desenvolvimento de atividades junto ao usuário do SUS.

O estudo foi desenvolvido em duas etapas: análise documental, com avaliação textual do Guia; e avaliação do Guia pelo usuário do SUS.

Na primeira etapa, o material foi analisado por três instrumentos quanto à avaliação global: SAM Suitability Assessment of Materials (DOAK, DOAK & ROOT, 1996), EVALPEM (CASTRO et al., 2007) e o questionário elaborado por Luz et al. (2003). O SAM é um instrumento de avalição que possui 22 critérios a serem pontuados segundo as diretrizes instituídas, estabelecendo dois pontos quando o critério for classificado como superior, um ponto se for adequado e zero, quando não adequado. O material é considerado superior quando sua pontuação atingir de 70 a 100%, adequado de 40 a 69% e não adequado de 0 a 39% de seu percentual máximo (DOAK, DOAK, ROOT, 1996).

O EVALPEM é o único instrumento desenvolvido e validado para avaliar materiais educativos no Brasil. O domínio cinco do instrumento foi adaptado para este estudo, que é integrado originalmente, por 11 itens, sendo modificados para seis itens: a) O material propicia o uso correto das informações; b) As instruções estão claras; c) Os termos técnicos estão adequadamente definidos; d) Os títulos e subtítulos são claros e informativos; e) O uso de palavras e expressões de sentido dúbio não ocorre no texto e por fim, o conteúdo é escrito em estilo centrado no paciente; o paciente é o foco. Foi considerada a mesma pontuação do SAM, 70 a 100%, material superior; 40 a 69%, material adequado e 0 a 39%, material não adequado. O terceiro instrumento, elaborado por Luz et al. (2003), avaliou estrutura, conteúdo, linguagem e ilustrações, também não oferecendo uma pontuação específica para classificação do material, sendo utilizada a mesma supracitada.

A leiturabilidade foi avaliada por 3 instrumentos, na ausência de uma proposta nacional: Fry formula, Simple Measure of Gobbledygook (SMOG), descrito por McLaughlin (1969) e Índice Freport.

A Fry Fórmula (FRY, 1988) é proposta pelo SAM. A aplicação desta fórmula consistiu em selecionar três trechos do texto com 100 palavras. Para cada trecho, contou-se o número de frases. Caso a última palavra na frase não termine em um ponto final, exclamação ou interrogação somou-se o comprimento fracionário.

A avaliação segundo o SMOG foi feita da seguinte forma, identificou-se 30 sentenças (10 no início, 10 no meio e 10 no final), contaram-se as sílabas de todas as palavras, destacou-se cada palavra com mais de duas sílabas e foi contada o número total de palavras polissílabas. Aplicou-se então a fórmula [1430 x a raiz quadrada de (número de palavras com mais de duas sílabas x (30/número de frases) + 3,1291], procurando-se o quadrado perfeito mais próximo para calcular a raiz quadrada. O resultado dará a pontuação do SMOG ou anos de estudo que um indivíduo deve ter alcançado para compreender plenamente o texto e, posteriormente calculou-se o nível de escolaridade necessário a partir do valor SMOG.

Quanto ao terceiro instrumento, Martins et al. (1996) avaliaram e adaptaram para o português, o índice de legibilidade Flesch Reading Ease (FRE). A saída desta fórmula é um número entre zero e 100, onde, quanto mais alto o valor, mais fácil é o texto [Índice FRE = 206,835 (1,015 x CMS) (84,6 x SPP)]. O CMS é o comprimento médio da sentença (número de palavras dividido pelo número de sentenças) e o SPP é o número médio de sílabas por palavras (número de sílabas dividido pelo número de palavras).

Para a segunda etapa foi considerado o universo do estudo como os usuários do SUS do Ceará, selecionando-se uma amostra de conveniência, mediante aceitação de convite, envolvendo 15 usuários.

Os participantes foram entrevistados quanto ao conteúdo do Guia, o qual foi estratificado em 17 tópicos e as entrevistas foram gravadas em gravador digital com editor de voz, sendo transcritas e analisadas de acordo com o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), como proposto por Lefévre e Lefévre (2003). Para tanto, as gravações transcritas foram inseridas no software Qualiquantisoft® para a identificação das idéias centrais (IC) e respectivos discursos associados. Os discursos-síntese foram construídos a partir das IC, na primeira pessoa do singular, que são os DSCs, onde o pensamento de um grupo ou coletividade aparece como se fosse um discurso individual (LEFÉVRE e LEFÉVRE, 2006).

Os 17 tópicos foram os seguintes:

1) O que você entende por alimentos in natura ou minimamente processados? Você poderia dar um exemplo?

2) (O pesquisador lê o texto da publicação) Deu pra entender ou tem alguma coisa ou palavra que você não entendeu? O que?

3) Você acha que o que você falou está igual ou diferente? O que você acha que está igual? (ou o que você acha que está diferente?) E o seu exemplo? Está de acordo com o que o Ministério colocou no Guia? Em que?

4) O que você entende por óleos, gorduras, sal e açúcares? Você poderia dar um exemplo?

5) (O pesquisador lê o texto da publicação) Deu pra entender ou tem alguma coisa ou palavra que você não entendeu? O que?

6) Você acha que o que você falou está igual ou diferente? O que você acha que está igual? (ou o que você acha que está diferente?) E o seu exemplo? Está de acordo com o que o Ministério colocou no Guia? Em que?

7) O que você entende por alimentos processados? Você poderia dar um exemplo?

8) (O pesquisador lê o texto da publicação) Deu pra entender ou tem alguma coisa ou palavra que você não entendeu? O que?

9) Você acha que o que você falou está igual ou diferente? O que você acha que está igual? (ou o que você acha que está diferente?) E o seu exemplo? Está de acordo com o que o Ministério colocou no Guia? Em que?

10) O que você entende por alimentos ultraprocessados? Você poderia dar um exemplo?

11) (O pesquisador lê o texto da publicação) Deu pra entender ou tem alguma coisa ou palavra que você não entendeu? O que?

12) Você acha que o que você falou está igual ou diferente? O que você acha que está igual? (ou o que você acha que está diferente?) E o seu exemplo? Está de acordo com o que o Ministério colocou no Guia? Em que?

13) Quais alimentos você consome no café da manhã, almoço e jantar?

14) (O pesquisador lê o texto da publicação) Você acha que seu café da manhã, almoço e jantar estão de acordo com as recomendações do Guia? Se sim, em que? Se não, o que não está de acordo?

15) Além dessas três refeições, como costuma lanchar durante o dia? Se sim, quantos lanches você faz? Quais alimentos você consome nos lanches?

16) (O pesquisador lê o texto da publicação) Você acha que seu(s) lanche(s) está(ão) de acordo com as recomendações do Guia? Se sim, em que? Se não, o que não está de acordo?

17) Para finalizar a nossa entrevista, de tudo isso que a gente conversou sobre o que o Ministério da Saúde está dizendo, como você acha que deve ser a nossa alimentação no dia-a-dia?


O presente estudo faz parte de uma pesquisa maior financiada e já foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Ceará, sob o número 19060013.3.3001.5052.
Resultados
Avaliação Textual do Guia
O Guia Alimentar para população brasileira analisado segundo o SAM foi considerado adequado, com percentual atingido de 54,5%. Da mesma forma foi adequado segundo EVALPEM adaptado e Questionário de LUZ et al., com 57,8% e 58,3%, respectivamente. Logicamente, como a categorização não enquadrou a publicação na categoria superior, sabe-se que há aspectos que necessitam de melhoria na produção escrita da publicação, devendo ser seguidos os ditames de Rudd e Anderson (2006), Zarcadoolas, Pleasant e Greer (2006) Soricone et al. (2007), Mayer e Villaire (2007) e Osborne (2012), quanto aos aspectos de forma e conteúdo. Isto é verdade principalmente ao se considerar a avaliação de leiturabilidade.

O Guia Alimentar foi considerado de leitura muito difícil, a partir do FREport (pontuação 6,9%). Em relação à escolaridade que o indivíduo deveria ter para ler o material, as duas fórmulas revelaram 17 ou mais anos de estudos, o que equivale a nível superior. Tais resultados podem ser explicados pela presença de muitas palavras polissílabas e sentenças extensas ao longo do material. As sentenças longas provavelmente possuem mais orações subordinadas e mais orações preposicionadas, o que determina maior esforço mental para o leitor. A realidade encontrada dificulta a proposta do guia que é de trazer uma linguagem que seja compreendida por todas as pessoas.


Avaliação do Guia pelo usuário do SUS
Os 17 tópicos enfocados nas entrevistas levaram a 25 ideias centrais (IC). As primeiras 4 foram as mesmas considerando os tópicos 1, 4, 7 e 10:

IC1) Não conseguiu definir nem dar exemplo.

IC2) Não conseguiu definir, mas deu exemplo.

IC3) Conseguiu definir e dar exemplo.

IC4) Conseguiu definir, mas não deu exemplo.

Abrangendo os tópicos 2, 5, 8 e 11 surgiram mais 3 IC:

IC5) Conseguiu entender a definição/palavras do ministério da saúde.

IC6) Não conseguiu entender a definição/palavras do ministério da saúde.

IC7) Conseguiu entender definição, mas teve dúvida com palavras.

As seguintes IC surgiram referentes aos tópicos 3, 6, 9 e 12

IC8) Demonstrou um bom nível de entendimento sobre o assunto.

IC9) Demonstrou pouco/nenhum nível de entendimento sobre o assunto.

IC10) Após a leitura demonstrou um conhecimento fragmentado.

IC11) Não se aplica, pois não soube responder a primeira pergunta.

Três IC referiram-se aos tópicos 13 e 15:

IC12) Composta na maior parte por alimentos in natura ou minimamente processados.

IC13) Composta na maior parte por alimentos processados e/ou ultraprocessados.

IC14) Mesma quantidade de alimentos in natura e minimamente processados e de alimentos

processados e ultraprocessados

Para os tópicos 14 e 16, 3 IC:

IC15) Demonstrou um bom nível de entendimento sobre o assunto.

IC16) Demonstrou pouco/nenhum nível de entendimento sobre o assunto.

IC17) Demonstrou um conhecimento fragmentado.

O tópico 17 gerou 3 IC:

IC18) O mais natural possível, consumindo mais alimentos naturais e menos alimentos industrializados.

IC19) Ter uma alimentação balanceada, sem exageros, com alimentos saudáveis.

IC20) Ter ajuda de especialistas na área pode deixar alimentação mais saudável.

Considerando os tópicos, 1, 4, 7 e 10, das 4 primeiras IC, verificou-se que a maioria dos respondentes, respectivamente, 53,3%, 66,7%, 93,3% e 53,3% se inseriram na IC3, como o exemplo abaixo:



... In natura seria aquele alimento orgânico, que não tem agrotóxico, ou que não tem nenhum procedimento industrial. Que não tem adição de conservantes, nem sódio, não tiveram cozimento, de alguma coisa química que venha alterar a composição dele... Se in natura são as coisas naturais, então são os legumes orgânicos, as frutas que não tem agrotóxico, e sucos que não são industrializados. É verdura, alface, carne, aveia integral em flocos, germe de trigo, alimentos integrais, um bolo que dá pra você fazer em casa natural, é não comer alimentos gordurosos...

Quanto aos tópicos 2, 5, 8 e 11, a maioria gerou a IC5, respectivamente, 100,0%, 93,3%, 53,3% e 85,7%, como o seguinte exemplo:



... Sim, entendi mais ou menos, basicamente tudo. Só tava em dúvida no começo dessa pergunta, “in natura”, de um pro outro, mas devia ter um nome mais popular pra gente poder entender, queria que tivesse outro nome pra gente saber. Pasteurizado, os grãos, as coisas a gente sabe, mas se perguntar pra outra pessoa assim também não vai entender não. Deu pra entender que o alimento in natura é que sai diretamente da fonte e não recebe nem um tipo de alteração, e os minimamente processados é que são retirados pedacinhos de coisas indesejadas... Sim, eu entendi tudo bem direitinho dos industrializados, feitos na indústria com adição de sal e açúcar, é isso mesmo que eu acho e penso. Eu tenho uma dúvida: Esses alimentos, a cenoura, o pepino, a ervilha, eles vão ser preservados se eles tiverem na solução de sal e vinagre? Mas se eles não estiverem ai, eles são naturais?

Os tópicos 3, 6, 9 e 12 mostraram certa diferença. No tópico 3 e 12, a maioria, respectivamente 53,3% e 60,0%, demonstrou bom conhecimento, levando à IC8. Nos demais tópicos, predominou DSC com IC9, 53,3% e 60,0%, como exemplificado:



... Tá diferente, completamente diferente do que eu achava, primeiro porque eu não sabia nem o que era, eu já disse que não sabia. Eu achava que alimento in natura era um alimento que não era natural. Porque eu confundi com a pronúncia. Eu não sabia que o in natura era separado, que o in era uma coisa de dentro, natural, alguma coisa assim. Mas eu percebi agora que in natura não significa não natural e que ele se refere a um alimento

natural...

... Ta igual, mas ta melhor da que eu dei, tem mais palavras, mais argumentos que eu não compreendia aí. Tipo esses macarrão instantâneo, sorvete, essas coisas, eu não imaginava que pudesse ter tanto processo químico...

Os tópicos 13 e 15 tratavam do consumo alimentar considerando as definições de tipo de alimento, quando a maioria referiu consumir alimentos in natura ou minimamente processados – IC12 (60,0%) nas refeições e processados e/ou ultraprocessados nos lanches – IC13 (50,0%). Veja-se dois exemplos:



... No café da manhã eu gosto de comer pão integral e suco de maracujá, mas da fruta. E eu consumo muito leite desnatado. Não deixo faltar porque eu sou louca por leite. As vezes eu tomo leite com um pão integral, mas eu não coloco manteiga...

...Sim, geralmente um, na parte da tarde, umas cinco horas, mas se bater uma fomezinha antes eu tomo um Danone Grego. Geralmente dois, três. Pela manhã, tarde e antes do anoitecer. Nessa hora é mais biscoito recheado, leite, nescau. Refrigerante, suco, salgadinho, como bastante salgado, esse tipo de lanche mais pronto, que não tem tanto preparo. As vezes uma fruta, iogurte...

Os tópicos 14 e 16 confrontavam os relatos de consumo com as sugestões de consumo da publicação, respectivamente para refeições e lanches. Os respondentes geraram a IC16 (40,0%) para o tópico 14 e a IC15 (60,0%) para os lanches, conforme os dois exemplos:



...Acho que sim, tá balanceado, são alimentos que estão na cadeia alimentar, na nossa pirâmide e essenciais pro nosso dia, pra o corpo trabalhar bem. O pão e o queijo não têm muito processo de industrialização, e o café que faço é o moído, só com água quente no coador... e eu não tenho nenhum problema de saúde, nem pressão alta, nem diabetes, nem pra médico eu vou...

Não estão, nem um pouco. Ainda mais que eu como em excesso, sou viciado em salgado. É porque são produtos processados, aí eles passam por todo um processo, um danone, refrigerante. Não é um copo de iogurte, uma fruta, uma bolacha integral. Alguns sim, outros não, dependendo do que eu lanchar, as vezes é biscoito, e pelo jeito aí ta errado.

Para o tópico 17 a maioria demonstrou bom conhecimento, IC18 (53,3%), como exemplificado



...Como você falou, eu acho que deve ser baseado nos alimentos in natura ou minimamente processado. Assim, pra quem trabalha e tem uma vida mais agitada fica mais complicado ter essa alimentação correta... Você deve ter uma moderação na alimentação, pode misturar os miniprocessados ou ultraprocessados, mas em quantidade mínima, dando mais ênfase aos que são in natura...
Conclusão
O documento avaliado foi considerado de leitura difícil, demandando adaptações de linguagem que sejam compatíveis com, no máximo, 7 anos de estudo, como recomendado pelos autores que atuam na área de letramento em saúde.

A compreensão do documento não é ruim, mas em média percebe-se que não é a franca maioria que o compreende, principalmente quando necessitam correlacionar as próprias concepções com o que está escrito na publicação. Em média os percentuais de boa compreensão variaram, para a maioria dos tópicos, na faixa de 40=60%, colocando todo o restante na faixa de má compreensão e, consequentemente, dificultando o uso dos conhecimentos lá constantes.
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