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F

OP 059 08

Termo de Portabilidade Entre  Entidades Aberta de Previdência

Complementar – EAPC






Nº ASC1

     
  1. Dados do Participante/Segurado




1. Nome

2. CPF

     

     




3. Nacionalidade

4. 2ª Nacionalidade

5. RG

6. Órgão Emissor/UF

7. Data de Expedição

     

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8. Dt. de Nascimento

9. Sexo

10. Estado Civil

11. Telefone Residencial, Comercial e Celular2

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Masc. Fem.

     

     




  1. A abertura de um ASC, com o termo anexado, permitirá maior celeridade ao processo de portabilidade.

  2. informar seu telefone permitirá que a CAIXA PREVIDÊNCIA entre em contato em caso de alguma irregularidade. E ainda, permitirá que você receba um SMS na confirmação ou não de sua portabilidade.



  1. Informações para o FATCA



Possui NIF – Nº de Identificação Fiscal?

Não

Sim [se sim, informe o nº]:      



Naturalizado?

Não

Sim [se sim, indique o país]:      

Observação: Todos os campos acima são de preenchimento obrigatório.

De acordo com os princípios dos EUA, situações acima, caracterizam indícios de Pessoa Norte-Americana.

Considera-se Pessoa Americana é o indivíduo que: a) Possuir cidadania americana (por nascimento ou por concessão por processo de naturalização); b) Pais biológicos (mãe e/ou o pai) tenham nascido nos EUA ou se a ela (ou a ele) tenha sido concedida, por meio do processo de naturalização, a cidadania americana; c) Possuir Residência nos EUA; d) Possuir Residência Fiscal nos EUA (pais sede principal dos negócios ou atividades); e) Ter morado por pelo menos 6 meses, nos últimos 3 anos, nos EUA.”



  1. Dados da EAPC/Seguradora Cedente (Origem dos Valores)




12. Nome da EAPC/Seguradora

13. CNPJ








14. CNPJ do Fundo

15. Nº Processo SUSEP

     

     




16. Nome do Plano

     




17. Tipo de Plano

PGBL PRGP PAGP FGB (Tradicional) VGBL VRGP VAGP Outro




18. Regime de Tributação

Tabela Progressiva Tabela Regressiva




19. Identificação no Plano: (nº da proposta de inscrição ou certificado)

     




20. Valor da Portabilidade







Total3 (valor aproximado) R$      

Parcial4 R$      

Valor Reserva Isenta de Tributação (constituída entre Jan/89 e Dez/95)

R$      

3. Sendo Valor Total, obrigatório incluir o valor aproximado.

4. Caso seja Valor Parcial, obrigatório a informação para a transferência.

  1. Dados da EAPC/Seguradora Cessionária (Destino dos Valores)




21. Nome da EAPC/Seguradora

22. CNPJ

CAIXA PREVIDÊNCIA S.A.

03.730.204/0001-76




23. Nome do Plano

24. CNPJ do Fundo

25. Nº Processo SUSEP

     

     

     




26. Tipo de Plano

PGBL PRGP PAGP FGB (Tradicional) VGBL VRGP VAGP Outro




27. Regime de Tributação

28. Identificação no Plano:

29. Data da adesão ou plano

Tabela Progressiva

Tabela Regressiva

(nº da proposta de inscrição ou certificado)

     


     




30. Nome do Indicador

31. Matrícula do Indicador

32. Nº da Agência do Indicador

     

     

     

33. Dados Bancários

Banco

Número da Agência

Conta

Data da Solicitação/Portabilidade

CAIXA ECONÔMICA FEDERAL

0630

003 – 41536-7

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34. (  ) Autorizo  (  ) Não Autorizo a FENAPREVI – Federação Nacional de Previdência Privada e Vida, em nome das EAPCs/Seguradoras cedente e cessionária responsáveis pela efetivação deste pedido de portabilidade, encaminhar para o telefone celular ou para o e-mail, abaixo, aviso eletrônico contendo a chave de acesso para obtenção do Comunicado de Conclusão do Pedido de Portabilidade - CCPP no site da FENAPREVI (www.fenaprevi.org.br/ccpp).  Caso não seja concedida a autorização, as informações serão prestadas diretamente pelas EAPCs/Seguradoras cedente e cessionária.


15. Escolher uma das opções abaixo para receber a comunicação da portabilidade

Telefone Celular (com DDD):      

E-mail:      



  1. IMPORTANTE

  1. A efetivação da portabilidade está condicionada às regras estabelecidas nos Regulamentos dos planos mencionados no presente Termo de Portabilidade e à legislação em vigor na data da solicitação.

  2. Para fins deste Termo, fica vedada, conforme legislação em vigor:

    1. a cobrança, pela EAPC/Seguradora Cedente dos recursos, de quaisquer importâncias, exceto as relativas às tarifas bancárias necessárias à portabilidade, ao encargo de saída e ao carregamento postecipado.

    2. a cobrança, pela EAPC/Seguradora Cessionária dos recursos, de carregamento sobre o valor correspondente à provisão portada

    3. a portabilidade de recursos entre Participantes/Segurados

  3. O participante/Segurado está de acordo com o valor correspondente à provisão, objeto da portabilidade, citado no item 20 acima, que será efetivada por remessa através do DOC/TED para banco, agência e conta corrente,indicados no item 33 acima, em favor da EAPC/Seguradora Cessionária, que deve alocar os recursos no plano descrito nos itens 25, 26,27 e 28.

  4. Com a efetivação da portabilidade, e EAPC/Seguradora Cessionária se responsabiliza pela retenção e recolhimento de tributos e ônus fiscais, nos termos da legislação vigente, por ocasião de eventuais resgates ou de pagamento de benefícios gerados pelos recursos objeto do presente Termo.

  5. Com relação a efetivação da portabilidade, o Participante/Segurado dá plena e irrevogável quitação à EAPC/Seguradora Cedente em relação ao valor, portado, para nada mais reclamar, seja a que título for, em juízo e fora dele, ficando cancelado, no caso de portabilidade total, o seu vinculo com o Plano citado nos itens 12 e 19 do presente termo.

  6. A EAPC/Seguradora Cessionária, declara que não se opõem à portabilidade, especialmente no que se refere ao item 20 do presente termo.

  7. O descumprimento do disposto neste Termo não caracterizará, em hipótese alguma, novação;



  1. As informações apresentadas no CPP - Comunicado de Conclusão do Pedido de Portabilidade são de única e exclusiva responsabilidade das EAPCs/Seguradoras Cedente e Cessionária, não cabendo nenhum questionamento das mesmas a FENAPREVI – Federação Nacional de Previdência Privada e Vida.



  1. de acordo
E por estarem assim justas e acordadas, as partes assinam o presente Termo, em 1 via de igual teor e para o mesmo fim.

Data

Assinatura do Participante/Segurado ou Responsável Financeiro (somente nos casos de planos para menores)

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Data

Assinatura do Responsável - EAPC/Seguradora Cessionária

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Data

Assinatura do Responsável - EAPC/Seguradora Cedente

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Data

Assinatura e Carimbo do Gerente Geral ou Caixa Executivo da CAIXA

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  • Encaminhar cópia do extrato e/ou proposta do participante, da reserva a ser transferida, ou seja, Entidade Cedente.

  • Deve-se encaminhar 1 (uma) via da solicitação (FOP 059 05) à CAIXA PREVIDÊNCIA por meio do malote, devidamente assinada



  1. Para uso exclusivo da CAIXA PREVIDÊNCIA



Classificação FATCA

Pessoa Norte Americana (Us Person) Não Pessoa Norte Americana (Non Us Person)

Classificação obrigatória. Use as informações do item 2 para classificar o cliente.


CLASSE: Pública - Classificado por: GEOPE - Data: 22/08/2014

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