Bronquiolite viral aguda



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Encontro25.12.2017
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BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA


Critérios diagnósticos:

  • faixa etária – lactentes

  • sinais e sintomas de infecção respiratória aguda

  • evolução para quadro respiratório obstrutivo de graus variáveis, com taquipnéia e sibilância.


Fatores de risco que indicam internamento em hospital de grande porte:

  • menores de três meses de idade;

  • idade gestacional menor que 34 semanas;

  • cardiopatia congênita.

Nos demais casos, classifique a gravidade segundo a avaliação clínica e a saturometria, como a seguir se descreve:


Forma leve:
clínica  boa aceitação alimentar + ausência de toxemia + hidratação preservada + freqüência respiratória menor que 40/min + coloração normal, respirando ar ambiente;

saturometria  igual ou acima de 95% em ar ambiente; quando menor que 90% em ar ambiente, verificar se a aferição está correta; se está correta, classificar como forma mais grave, mesmo que os indicadores clínicos não definam nesse sentido.
Forma moderada:
clínica  deficiente aceitação alimentar + sinais de desidratação + freqüência respiratória entre 40 e 70/min + discreta cianose em ar ambiente;

saturometria  menor que 90% e maior que 85% em ar ambiente ou acima de 90% quando em oxigenioterapia; quando não ocorre essa resposta à oxigenioterapia conduzir como portador da situação mais grave.
Forma grave:
clínica  má aceitação alimentar + aspecto de doença grave + sinais de desidratação + freqüência respiratória maior que 70/min;

saturometria  menor ou igual a 85% em ar ambiente e ausência de elevação da saturação do O2 para maior que 90% com o uso do oxigênio.

CONDUTA:
O diagnóstico é clínico. Rx e leucograma são úteis em poucos casos, sobretudo no diagnóstico diferencial de complicações: pneumonia bacteriana ou atelectasia. Verifique ocorrência de febre – necessidade de vigilância e maior necessidade de oxigênio.

A conduta proposta valoriza a gravidade do quadro.



Forma leve:
SERVIÇO DE SAÚDE SEM UTI


  • Indique que permaneçam os pacientes com fatores de risco, os com sinais de agravamento ou cujos familiares estejam inseguros;

  • Nebulize com beta2 adrenérgico a cada 6 horas, como informado no texto sobre asma;

  • Hidrate e alimente por via oral;

  • Monitorize evolução clínica a cada 12 horas;

  • Dê alta quando os fatores que geraram a internação estejam sob controle;

  • Transfira para unidade de maior porte, caso o paciente apresente fatores de risco e evolução desfavorável.

DOMICÍLIO




  • Avise ao pediatra assistente e combine conduta, falando sobre o protocolo do serviço de saúde;

  • Nebulize com beta2 adrenérgico (1gt/3kg) ou prescreva o fármaco por via oral, quando há resposta aparente aos broncodilatadores. Se não houver resposta, não insistir;

  • Avalie, com a clínica, se há resposta à nebulização com o adrenérgico;

  • Encaminhe para acompanhamento com o pediatra assistente;

  • Recomende para os que não terão seguimento com o pediatra assistente que os familiares observem criteriosamente a criança; que voltem ao mínimo sinal de agravamento; que a avaliação clínica deve ser de início a cada 8 horas; que é importante vir para fazer oximetria, sobretudo se houver indício de agravamento da dispnéia;

  • Dê alta após 2 - 3 dias de seguimento e estabilidade clínica, com orientação para voltar se houver problemas;

  • Indique amoxacilina se houver infecção bacteriana associada.



Forma moderada:
SERVIÇO DE SAÚDE SEM UTI


  • Indique internação e comunique ao pediatra assistente; combine conduta, discutindo o protocolo do serviço de saúde;

  • Inicie oxigenação contínua, até melhoria, que acontece em 48-72 horas;

  • Prescreva nebulização com beta2 adrenérgico (1gt/3kg) a cada 4-6 horas;

  • Avalie com o colega ou com o pediatra assistente a indicação da corticoterapia sistêmica;

  • Hidrate por via endovenosa, 12 a 24 horas, ou até um pouco mais; teste alimentação e hidratação oral, logo que possível;

  • Monitore clinicamente e com oximetria, a cada 3 horas, principalmente nas primeiras 24 horas da enfermidade;

  • Dê alta após estabilização clínica, se o pediatra assistente não assumir a conduta;

  • Indique transferência para unidade hospitalar com UTI, se agravar, principalmente se sugerem episódios de apnéia e/ou a saturação do O2 cair a níveis menores que 90%.

SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI




  • Remova, com os cuidados indicados para enfermos graves, os hipoxemiados, sobretudo sujeitos a apnéia.

DOMICÍLIO




  • Explique que a enfermidade não terminou no momento da alta e que podem surgir complicações. Mande voltar se ocorrer febre, aumento da dispnéia, ou outra razão;

  • Programe seguimento com o médico assistente ou, na sua ausência, no serviço de saúde a cada 8 a 12 horas, até involução da dispnéia;

  • Indique nebulização com beta2 adrenérgico caso volte ao serviço de saúde ainda com dispnéia;

  • Pesquise complicação (Rx, leucograma), com critério, quando houver persistência da febre e dispnéia;

  • Prescreva amoxacilina se surgir infecção bacteriana.



Forma grave:
SERVIÇO DE SAÚDE COM UTI


  • Inicie oxigenação por pronga nasal ou máscara (ver capítulo sobre oxigenioterapia);

  • Solicite transferência para hospital com UTI, sempre com O2;

  • Prescreva hidratação venosa + nebulização com beta2 adrenérgico;

  • Avise ao pediatra assistente.



CONDUTA SEM BASE CIENTÍTICA:


  • Teofilina;

  • Fisioterapia respiratória na fase aguda da doença;

  • Sedativos.


CONDUTAS EM ESTUDO:


  • Corticóide por via sistêmica análise criteriosa da literatura sobre o tema, publicada em abril de 2000, mostra benefícios destes fármacos no escore clínico, na permanência hospitalar e duração dos sintomas. Mas não é rotina terapêutica em todos os protocolos;

  • Corticóide por via inalatória – budesonida – há trabalhos que sugerem benefício ao encurtar internamento de menores de 2 anos com dispnéia. Talvez, em alguns casos de internamento com espasticidade e componente laríngeo, possa se usar a budesonida: apresentação de 0,25 mg / 1 ml na nebulização com beta 2,adrenérgico de 8/8 horas;

  • Beta2adrenérgico - apesar de constar no protocolo, ainda é uma droga de uso controvertido. O beta2, em alguns casos, produz significativa melhora a curto prazo dos escores clínicos, mas não há evidências de que reduza o número ou a duração dos internamentos. Portanto, pode ser utilizado por um período de 24 a 48 horas, avaliando-se a resposta terapêutica. Se positiva, manter o fármaco até o desaparecimento do desconforto respiratório;

  • Brometo de ipratrópio – pode ser associado ao beta2 quando se suspeita de asma precipitada por vírus ou quando há tosse intensa;

  • Adrenalina por nebulização - a indicação é controvertida. Algumas vezes melhora os escores clínicos nas crianças internadas. Na sala de emergência, melhora rapidamente a oxigenação, diminui o tempo de permanência no setor e o número de internamentos. Deve ficar reservada para pacientes que permaneçam internados em ambiente hospitalar com UTI, pelo risco de ocorrer fenômeno de rebote. A dose usada de adrenalina comum é empírica – 1 ml diluída em 3 ml de SF e oxigênio 6 l / min.


OUTRAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS


  • Ribavirina - droga antiviral, apenas para pacientes de risco, cara, não disponível no Brasil e, também, de uso controvertido;

  • Imunoglobulina - imune para vírus respiratório sincicial (VSR) – caríssima, não disponível no Brasil, apenas para prevenção da infecção pelo VSR em pacientes de risco.




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