Br/kr-1 Acordo de Previdência Social entre a República Federativa do Brasil e Coreia Agreement on Social Security between Brazil and Korea



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BR/KR-1

Acordo de Previdência Social entre a República Federativa do Brasil e Coreia

Agreement on Social Security between Brazil and Korea

브라질과 한국 간의 사회보장에 관한 협정
Formulário de Solicitação de Benefícios

Request Form for Benefits

급여청구서


Data da Solicitação/ Date of request/ 신청일월연




























Stamp and signature of receipt by the competent institution of Korea and Brazil

Carimbo e assinatura de recebimento por parte da instituição competente da Coreia e do Brasil

수신한 한국과 브라질의 권한 있는 기관의 직인과 서명




Este formulário deve ser apresentado

à Instituição competente na Coreia ou no Brasil

This form must be submitted to


the competent institution in Korea and Brazil

이 서식은 한국과 브라질의 권한 있는 기관에 제출되어야 합니다.


Número de Expediente (*) /Expedient Number/임시 번호








Aposentadoria por Idade / Old-age Benefit / 노령연금

Brasil/Brazil/브라질










Aposentadoria por Invalidez / Disability Benefit / 장애연금

(*) Preenchimento pelo Organismo de Ligação Brasileiro / (*) To be filled by the Brazilian Liaison Agency

브라질 실무기관에서 작성할 것임









Pensão por Morte/ Survivor's Pension / 유족연금

1 – Organismo de Ligação de Destino / Destination Liaison Agency / 수신한 연락기관

País / Country/국가

Nome do Organismo / Agency Name / 기관 명칭(브라질 실무기관이 작성함)

Brasil/Brazil/브라질

AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL – ATENDIMENTO DE ACORDOS INTERNACIONAIS

2 – DADOS RELATIVOS AOS SEGURADO / INSURED PERSON DATA / 가입자 정보

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/


Nome da Mãe / Mother’s name / 모친 성명

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/





Nome do Pai / Father’s name / 부친 성명

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/





Cadastro de Pessoa Física-CPF/National Registry of Natural Persons/브라질 CPF(납세번호)


Dados do Nascimento/Data of Birth/ 생년월일 

Cidade de Nascimento/ Birthplace/ 출생지


Estado/State/ 특별시·광역시·

País/Country/ 국가

Data de nascimento / Date of birth/ 생년월일

_____/_____/____ (dd/mm/aaaa) D/M/Y///



Sexo/Gender/성별

M/


F/


Nacionalidade/Nationality/국적 :

Estado Civil /

Marital Status /혼인상태



Solteiro/Single/미혼


Casado/Married/ 기혼


Viúvo/

Widow/사별




Divorciado/

Divorced/이혼




Separado/

Separated/별거




Certidão apresentada que comprova o estado civil / Certificate presented that proves the marital status

/ 혼인상태를 증명하는 증명서

Documento brasileiro

/Brazilian document

/브라질 서류


Cartório/Notarization Office

/공증사무실




Livro/Book/

Folha/Sheet /

Data de Expedição/Issuance date/발급일

Nº do Documento.

/Documet No.

/서류번호



Documento coreano/Korean document/한국 서류

Nome do Departamento de Expedição/Name of the issuing agency/발급기관

Data de Expedição / Issuance Date/발급일


Documento de Identificação/ Identification Document/신분증명서

Número de identidade Brasileiro/Brazilian identity card Number/ 브라질 번호


Data de Expedição/Issuance Date/발급일 (//)

_____/_____/____ (dd/mm/aaaa) D/M/Y



Número de Pensão Nacional/ Pension Number

/브라질 연금번호



Brasil: Número de Identificação do Trabalhador-NIT/Brazil/브라질 NIT


Numero de Pensao da Coreia/Korean pension number /한국 국민연금번호


Dados Residenciais / Data Residencials / 거주 정보

País /Country/국가


CEP/ Postal Code/우편번호



Estado/ State/특별시·광역시·도

Cidade /City/시·군·구

Bairro/ Neighborhood/읍·면·동

Logradouro/ Sidewalk/가·로·거리, 기타




Número/ Number /번지


Apt., Villa. Etc/아파트, 연립, 빌라 등

Telefone/Telephone number/전화번호

E-mail/이메일


3 – INFORMAR EM CASO DE PENSÃO POR MORTE DO SEGURADO / INFORM IN THE EVENT OF A SURVIVORS’ BENEFIT / REPORT IN CASE OF BENEFIT BY DEATH OF THE INSURED/유족연금 청구시 작성

A) Dados do Óbito / Existência de Benefícios Anteriores

Data of Death / Existence of previous Benefits 사망 정보 / 기존 급여의 존재

Data do Óbito/ Date of Death / 사망일

_____/_____/_____



Lugar do Óbito/ Death location / 사망장소




Documento brasileiro / Brazilian document / 브라질 서류


Nº da Certidão de Óbito/Death certificate number / 사망증명서 번호


Cartório/Notarization Office / 공증사무소

Livro/Book/

Folha/Sheet/

Data de Expedição/Issuance date/발급일




Documento coerano/ Korean document /한국 서류

Nome do Documento/Document name/서류명

Órgão Emissor/ Issuing Agency /발급기관

Data de Expedição

/Issuance date/발급일






Causa do Óbito / Cause of Death / 사망 사유







Doença Comum / Commom Disease / 일반 질병

Acidente de Trabalho / On-the-job Accident / 근무중 사고





Doença Profissional / Occupational Disease / 직업상의 질병



Acidente de Qualquer Natureza / Accident of any kind / 모든 종류의 사고










Era Titular de um Beneficio brasileiro/Was entitled to a Brazilian benefit/브라질 급여를 수급했었다 Sim/Yes/Não/No/아니오







Havia Solicitado um Beneficio brasileiro/Had requested a benefit in Brazil/브라질에서 급여를 청구했었다 Sim/Yes/Não/No/아니오




Nº do Beneficio brasileiro / Brazilian’s benefit number / 브라질 수급자 번호




B) Dados Relativos ao Solicitante em Caso de Pensão por Morte / Applicant’s data in case of a death benefit / 사망급여의 경우 청구자의 정보







Nome e sobrenome / Given name and last name / 성명

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/








Nome da Mãe/ Mother’s name / 모친 성명

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/








Nome do Pai/ Father’s name / 부친 성명

Primeiro Nome/First Name/이름 Nome do Meio/Middle Name/ Sobrenone/Last Name/








Cadastro de Pessoa Física-CPF/브라질 CPF





Dados do Nascimento/ Data of birth/ 생년월일




Lugar de Nascimento/ Birthplace/ 출생지

Estado/State/특별시·광역시·

País/Country/국가




Data / Date / 날짜 _____/_____/____

Sexo/Gender/성별

M/


F/





Nacionalidade / Nationality / 국적


Parentesco com o segurado/Kinship with the insured/가입자와의 관계





Estado Civil / Marital Status

/혼인 상태


Solteiro/ Single/미혼


Casado/Married/기혼
Data do casamento/Date married
_____/_____/____

Viúvo/

Widow


/미망인


Divorciado/

Divorced/이혼




Separado/

Separated

/별거





4.12 *Em caso de União Estável informar/ In case of commo-Law marriage inform:

Data de inicio da união estável/ Start date of commo-Law marriage: _____/_____/____

Observação : Anexe a este formulário documentação para comprovação da União Estável





Certidão apresentada que comprova o estado civil/ Certificate presented that proves the marital status

/혼인상태를 증명하는 제출된 증명서




Documento brasileiro/ Brazilian document/브라질 서류


Cartório/ Notarization Office

/공증 사무실


Livro/Book/

Folha/Sheet/

Data de Expedição/Issuance date / 발급일

Nº do Documento.

/Document No.

/서류 번호





Documento coerano/

Korean document/한국 서류



Nome do Departamento de Expedição / Name of the Issuing agency/발급기관

Data de Expedição / Issuance date / 발급일





Documento de Identificação/ Identification Document/신분증명서

Número de identidade Brasileiro/Number/ 브라질 번호


Data de Expedição/Issuance Date/발급일

_____/_____/____ (dd/mm/aaaa) D/M/Y///



Número de Pensão Nacional/ Pension number

/브라질 연금번호



Brasil: Número de Identificação do Trabalhador-NIT/Brazil/브라질 NIT


Numero de Pensao da Coreia/Korean pension number /한국 국민연금번호


Dados Residenciais / Home address data / 거주 자료

País /Country국가


CEP/ Postal Code/우편번호



Estado/ State/특별시·광역시·도

Cidade /City/시·군·구

Bairro/ Neighborhood/읍·면·동

Logradouro/ Sidewalk/가·로·거리, 기타




Número/ Number /번지


Apt., Villa. Etc/아파트, 연립, 빌라 등

Telefone/Telephone number/전화번호

E-mail/이메일


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