AvaliaçÃo de sinéquias pós-operatórias e quantificaçÃo do colágeno em pregas vocais de suínos após exérese de fragmentos de mucosa com instrumento frio e uso de corticóide injetado na prega vocal



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TÍTULO: AVALIAÇÃO DE SINÉQUIAS PÓS-OPERATÓRIAS E QUANTIFICAÇÃO DO COLÁGENO EM PREGAS VOCAIS DE SUÍNOS APÓS EXÉRESE DE FRAGMENTOS DE MUCOSA COM INSTRUMENTO FRIO E USO DE CORTICÓIDE INJETADO NA PREGA VOCAL

AUTOR(ES): BAPTISTELLA E; ALENCAR B; MALUCELLI DA; TROTTA F; SILVA TP; KANASHIRO KM; SAAB S



RESUMO

Os corticóides tém sido utilizados nas microcirurgias laríngeas na tentativa de reduzir o processo cicatricial. Objetivo: O experimento avaliou macroscopicamente a presença de sinéquias e quantificar comparativamente a deposição das fibras de colágeno total em pregas vocais suínas submetidas a exérese de fragmento de mucosa com instrumento a frio, com ou sem o uso de corticóide injetado na prega vocal. Material e Método: foram utilizados 12 porcos da raça larger white anestesiados e submetidos a exérese de fragmento de mucosa de borda livre da prega vocal direita. Os animais foram divididos em dois grupos: o grupo controle, animais não submetidos ao uso do corticóide injetado, com procedimento cirúrgico de exerese de fragmento de mucosa da prega vocal direita; grupo experimento, animais com injeção de corticóide na prega vocal direita, antes do procedimento cirúrgico de exerese de fragmento de mucosa. Após 30 dias do experimento os animais foram submetidos a eutanasia, coletado amostras das pregas vocais e coradas pela técnica do picrosirius red com polarização para a quantificação computadorizada da deposição do colágeno total. Resultados: Não foi observada macróscopicamente a presença de sinéquias no terço anterior das pregas vocais pós-cirúrgicas nos grupos estudados. No grupo controle a média da área do colágeno depositado na submucosa das pregas vocais esquerdas não submetidas a cirurgia foi de 3116,33 micrômetros quadrados e das pregas vocais direitas submetidas a cirurgia foi de 2353,28 micrômetros quadrados. No grupo experimento a média da área do colágeno depositado na submucosa das pregas vocais esquerdas não submetidas a cirurgia foi de 3526,05 micrômetros quadrados e das pregas vocais direitas submetidas a cirurgia com uso de corticóide foi de 2167,92 micrômetros quadrados. O corticóide injetado na prega vocal submetida a cirurgia, promoveu a diminuição da deposição do colágeno total sem significância estatística (p=0,1320).Conclusões: Não foi observado macroscopicamente a presença de sinéquias no modelo experimental com suínos, utilizando corticóide injetado na lâmina própria das pregas vocais submetidas a exérese de fragmento de mucosa da borda livre com instrumento frio, promoveu diminuição da deposição do colágeno total em micrômetros quadrados, porém sem significância estatística quando comparado ao grupo controle com a prega vocal operada sem aplicação de corticóide.



INTRODUÇÃO

A lâmina própria tem papel fundamental na viscosidade, contratilidade e formação de onda mucosa da prega vocal. Seu bom funcionamento é determinante para o início e manutenção da vibração sustentada pelo fenômeno de Bernoulli. (ISHIKI et al., 1999)

Técnicas de microflap foram desenvolvidas para permitir dissecar e realizar a excisão de cistos, pólipos e nódulos maduros na camada superficial da lâmina própria, enquanto é preservada a camada mucosa normal adjacente e o ligamento vocal subjacente. (COUREY et al., 1995); (SATALOFF et al., 1995) e (COUREY et al., 1997) O objetivo desta técnica é minimizar a formação de cicatriz e subseqüente endurecimento e sinéquias da cobertura mucosa que resultam no prejuízo da vibração da prega vocal.

Estudos clínicos realizados por (HIRANO et al., 2003) e (HIRANO et al., 2004) avaliando o corticóide injetado na lâmina própria da prega vocal, usando fibroscópico em cirurgia laríngea com anestesia local sem causar lesão na prega vocal, considerou-se o efeito do corticóide benéfico no tratamento de lesões fonotraumáticas como nódulos vocais e edema de Reinke, melhorando a qualidade vocal, diminuindo tempo de fonoterapia e na maioria dos casos remissão das lesões.

Um estudo clínico feito por (BOUCHAYER, 1988) relatou melhora no fechamento glótico e qualidade vocal após a realização de injeção de corticóide seguido imediatamente do microflap em pregas vocais. Em outro estudo (COLEMAN et al., 1999) utilizaram um modelo canino, com a injeção de corticóide antes da realização de microflap, não ocorreu diminuição da cicatrização no grupo que foi utilizado corticosteróide e não foi observado diferença na função da prega vocal medida por videoestroboscopia.

A formação de cicatriz nas camadas da lamina própria da prega vocal resultam na relação anormal da relação corpo e cobertura, causando comprometimento no deslizamento da camada mucosa sobre o corpo, levando a uma diminuição da onda mucosa. Se a cicatriz piorar o segmento sem onda mucosa pode aumentar, levando a um aumento da disfonia. Clinicamente, (WOO et al., 1994) encontraram que as cicatrizes na cobertura mucosa são a causa mais comum de disfonia (35%) seguida de cirurgia endolaríngea.

Os corticoesteróides sistêmicos ou injetados nas pregas vocais são freqüentemente usados associados ao microflap laríngeo, na tentativa de prevenir a formação de cicatriz e garantir uma melhor qualidade vocal. Os corticóides sistêmicos atrasam a cicatrização levando a uma melhor organização dos tecidos cicatriciais, no entanto os efeitos dos corticóides injetados nas pregas vocais não estão bem esclarecidos. (COLEMAN et al., 1999)

Terapias adjuvantes têm sido investigadas para ajudar a modular o processo cicatricial na prega vocal, após excisão de sua cobertura mucosa. Corticoesteróides sistêmico ou tópico (SHEPPARD, 1992), resfriamento prévio ao procedimento cirúrgico, cola de fibrina dentre outros métodos têm sido usados no sentido de melhorar a cicatrização da cobertura mucosa após o procedimento fonocirúrgico. (GARRET, 2002)



OBJETIVOS

Observar macroscopicamente a presença de sinéquias no modelo experimental de exérese de fragmento de mucosa nas bordas livres com instrumento frio, com ou sem o uso de corticóide injetado na prega vocal, após um período de 30 dias. Quantificar comparativamente a deposição das fibras de colágeno total em pregas vocais suínas submetidas com instrumento a frio a exérese de fragmento de mucosa nas bordas livres, com ou sem o uso de corticóide injetado na prega vocal, após um período de 30 dias.



MATERIAL E MÉTODO

Aplicaram-se as normas para apresentação de documentos científicos da universidade federal do paraná (2000), e obedeceram-se os princípios do colégio brasileiro de experimentação animal e as recomendações para eutanásia de animais experimentais, propostas por close (1997), internacional comitee on veterinary gross anatomical nomenclature (1983).

Este estudo foi realizado na Fazenda Experimental da Universidade Federal do Paraná, sediada na município de Piraquara.

Neste experimento foram utilizados doze porcos da raça larger white (Suideo Sus).

Doze suínos da raça larger white (7 machos e 5 fêmeas) foram adquiridos na fazenda da UFPR e utilizados neste experimento.

Os animais pesaram entre 8,7 Kg e 11,5 Kg com média de 10,1 Kg e a idade variou de 27 a 31 dias.

Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos: (tabela 1).

TABELA 1 – AMOSTRA DO EXPERIMENTO



Grupos

Aplicação de Corticóide

Prega Vocal e Procedimento

Grupo Controle

(n = 6)


Grupo sem aplicação de Corticóide – Injetado na Prega Vocal

Prega vocal esquerda: não realizado cirurgia

Prega vocal direita. Realizado exérese de fragmento de bordo livre

Grupo Experimento

(n = 6)


Grupo com aplicação de Corticóide - Injetado na Prega Vocal

Prega vocal esquerda: não realizado cirurgia

Prega vocal direita. Realizado exérese de fragmento de bordo livre

No grupo controle o procedimento cirúrgico de exerese do fragmento mucoso da prega vocal direita foi realizado com tesoura laríngea, iniciou com a preensão da mucosa do terço anterior do bordo livre da prega vocal direita, com pinça de preensão de Bouchayer (Microfrance®). A seguir procedeu-se o corte da mucosa apreendida com tesoura curva laríngea para a esquerda de aproximadamente 2 mm . A prega vocal esquerda do grupo controle não sofreu manipulação cirúrgica .

Antes de realizar o procedimento cirúrgico de exerese de fragmento de mucosa da prega vocal direita no grupo experimento, injetou-se 01ml de fosfato dissódico de dexametasona, com (venescalp) agulha 23G em cada prega vocal, guiado com pinça de preensão de Bouchayer (Microfrance®). O venescalp foi introduzido no terço anterior das pregas vocais direita e esquerda em sua camada superficial da lâmina própria, nos seis animais do grupo experimento.

No grupo experimento o procedimento de exerese do fragmento mucoso da prega vocal direita foi realizado com tesoura laríngea, iniciou logo após a injeção de corticóide com a preensão da mucosa do terço anterior do bordo livre da prega vocal direita, com pinça de preensão de Bouchayer (Microfrance®). A seguir procedeu-se o corte da mucosa apreendida com tesoura curva laríngea para a esquerda de aproximadamente 2 mm. A prega vocal esquerda não foi realizado exerese de fragmento mucoso, apenas injeção de corticóide.

A eutanásia dos animais foi realizada 30 dias após o procedimento cirúrgico.

Após a eutanásia no abatedouro da Fazenda Experimental, toda a laringe do animal foi retirada para análise das pregas vocais. Foi analisada de forma macroscópica a glote no terço anterior das pregas vocais pelo pesquisador, observando a presença ou ausência de sinéquias pós-operatórias; após realizou-se uma incisão longitudinal ventral no laringe com bisturi lâmina nº15, exposta as pregas vocais e reanalisado de forma macroscópica a presença ou ausências de sinéquias pós-operatórias realizada incisão com bisturi lâmina nº15 rente a cartilagem tireóide para exerese de fragmento mucoso da prega vocal .

A leitura das lâminas foi realizada através do programa Pro-image-plus 4.5 para Windows em um computador Pentium IV® acoplado ao microscópio Olympus BX50 e câmera de vídeo Sony (figura 12), calibrado previamente em micrômetros com objetiva de 20 vezes, esse programa faz a leitura de tecidos corados com picrosirius red, analisando primeiramente a característca microscópica do tecido como epitélio e submucosa, após com um comando no sistema Pro-image-plus 4.5, ocorre a polarização da imagem para leitura do depósito de colágeno feita através das cores do tecido. As medidas foram transferidas para o programa Excel Windows.

Foi medida a fibroplasia, que é a deposição do colágeno na superfície da mucosa em micrômetros quadrados que ocorre no processo de cicatrização.

Para avaliação estatística utilizou-se comparações pareadas (lado direito com lado esquerdo dentro do mesmo grupo) foram realizadas através do teste não-paramétrico de Wilcoxon. Quando realizadas comparações de resultados em grupos diferentes, considerou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Em todas as comparações efetuadas, a hipótese nula correspondeu a resultados iguais no grupos sob comparação e a hipótese alternativa, a resultados diferentes. Em todos os testes, um valor de p ≤ 0,05 foi considerado estatisticamente significante.



RESULTADOS

Observadas de forma macroscópica a ausências de sinéquias na mucosa laríngea pós-operatória, nos dois grupos estudados.

Realizada a polarização da imagem, pode-se diferenciar o tecido colágeno objeto da pesquisa do tecido não-colágeno, observando o caráter birrefringente do colágeno, coloração laranja e vermelho, quando comparado com a substância não-colágeno de coloração enegrecida (figura 1); (figura 2).

No grupo controle (animais não submetidos a aplicação de Corticóide - Injetado na prega vocal) a média da área do colágeno depositado na submucosa das pregas vocais esquerdas não submetidas a lesão cirúrgica foi de 3116,33 micrômetros quadrados e das pregas vocais direitas submetidas a lesão cirúrgica foi de 2353,29 micrômetros quadrados (gráfico 1) e (tabela 2) .

No grupo experimento (animais submetidos a aplicação de Corticóide - Injetado na prega vocal) a média da área do colágeno depositado na submucosa das pregas vocais esquerdas não submetidas a lesão cirúrgica foi de 3526,05 micrômetros quadrados e das pregas vocais direitas submetidas a lesão cirúrgica foi de 2167,92 micrômetros quadrados (gráfico1) e (tabela 2) .

Comparação da deposição do colágeno do grupo controle sem lesão versus o grupo controle com lesão. Os resultados nos grupos sob comparação do teste estatístico indicou p = 0,0464, o que evidenciou a significância estatística, ou seja a diferença entre a quantidade de colágeno total entre os grupos comparados (tabela 3).

Comparação da deposição do colágeno do grupo controle sem lesão versus do grupo experimento com lesão. Os resultados nos grupos sob comparação do teste estatístico indicou p = 0,0043, o que evidenciou a significância estatística, ou seja a diferença entre a quantidade de colágeno total entre os grupos comparados(tabela 3).

Comparação da deposição do colágeno do grupo experimento sem lesão versus grupo controle com lesão. Os resultados nos grupos sob comparação do teste estatístico indicou p = 0,0065, o que evidenciou a significância estatística, ou seja a diferença entre a quantidade de colágeno total entre os grupos comparados(tabela 3).

Comparação da deposição do colágeno do grupo experimento sem lesão versus grupo experimento com lesão. Os resultados nos grupos sob comparação do teste estatístico indicou p = 0,0277, o que evidenciou a significância estatística, ou seja a diferença entre a quantidade de colágeno total entre os grupos comparados(tabela 3).

DISCUSSÃO

Foi encontrado apenas um trabalho na literatura consultada que compara modelos de experimentação animal para cirurgia endolaríngea. GARRETT, COLEMAN e REINISCH (2000) comparou as pregas vocais de cão, porco e macaco, observando a quantidade da deposição do colágeno, fibras de elastina e tecido amorfo, e concluiu que a prega vocal do porco e do cão apresentam maior concentração de fibras elásticas e colágeno, nas camadas profundas da lâmina própria, se assemelhando as características histológicas da prega vocal do homem, mais do que a prega vocal do macaco. As pregas vocais do porco e cão apresentam um plano de dissecção do “microflap” que mais se assemelha ao do homem.

Na literatura consultada foram encontrados dois trabalhos que relatavam a utilização do corticóide em lesões de pregas vocais. BOUCHAYER e CORNUT (1988) e COLEMAN, SMITH e REINISCH (1999).

Um estudo clínico feito por BOUCHAYER e CORNUT (1988) relatou melhora no fechamento glótico e qualidade vocal após a realização de injeção de corticóides seguido imediatamente do “microflap” em pregas vocais. No entanto, COLEMAN, SMITH e REINISCH (1999) em um estudo experimental utilizando modelo canino, com a injeção de corticosteróides antes da realização de “microflap” , concluindo-se que apesar dos corticóides demonstrarem um atraso no processo de cicatrização tanto no infiltrado inflamatório e na neovascularização, não mostrou melhora quantitativa e nem qualitativa da análise estroboscópica da laringe.

Freqüentemente usados associados ao microflap laríngeo na tentativa de prevenir a formação de cicatriz e garantir uma melhor qualidade vocal. Corticóides sistêmicos atrasam a cicatrização levando a uma melhor organização do tecido cicatricial, no entanto, o efeito de corticóide injetado na prega vocal não estão bem esclarecidos (COLEMAN et al.,1999).

No presente estudo observou-se uma diminuição da deposição do colágeno total no grupo operado com corticóide quando comparado ao grupo operado sem corticóide, porém essa diminuição do colágeno total não foi neste experimento estatiticamente significante concordando com os resultados de COLEMAN, SMITH e REINISCH (1999).

Ocorreu diferença estatisticamente significante quando comparado os grupos em relação a cirurgia (com ou sem lesão), observado tanto no grupo com corticóide (experimento) quanto no grupo sem uso corticóide (grupo controle). Nos que sofreram cirurgia (lesão) apresenta menor deposição de colágeno total .

Ausência de significância estatística na diminuição do colágeno total no grupo operado com uso de corticóide, faz-se observar a necessidade de mais estudos experimentais para avaliar a ação dos corticóides em áreas cicatriciais de pregas vocais, sendo que seu efeito benéfico em estudos clínicos na melhora da qualidade vocal em pacientes com lesões fonotraumátricas (nódulos vocais, pólipos e edema de Reinke ) ,sem serem submetidos a lesões cicatriciais (excisionais) é muito bem estudado e comprovado na literatura médica consultada especializada. HIRANO, TATEYA e OMORI (2004) e HIRANO, TATEYA e OMORI (2003)



CONCLUSÕES

Não foi observado macroscopicamente a presença de sinéquias no modelo experimental de exérese de fragmento de mucosa nas bordas livres com instrumento frio, com ou sem o uso de corticóide injetado na prega vocal.

A utilização de corticóide injetado na lâmina própria das pregas vocais submetidas a exérese de fragmento de mucosa da borda livre com instrumento frio, promoveu diminuição sem significância estatística da deposição do colágeno total na submucosa quantificado por microscopia óptica usando o programa Pro-image-plus 4.5®.

figura 1 – exemplo de LÂMINA do animal (Amostra / E-D3) CORADA PELO PICROSIRIUS RED DEMONSTRANDO O TECIDO CONJUNTIVO DA LÂMINA PRÓPRIA ANTES DA POLARIZAÇÃO



figura 2 – exemplo de LÂMINA do animal (Amostra / E-D3) CORADA PELO PICROSIRIUS RED DEMONSTRANDO O TECIDO CONJUNTIVO APÓS A POLARIZAÇÃO



GRÁFICO 1 – MÉDIA DA ÁREA DA DEPOSIÇÃO DO COLÁGENO TOTAL EM MICRÔMETROS QUADRADOS DAS PREGAS VOCAIS DOS GRUPOS CONTROLE E EXPERIMENTO