AvaliaçÃO – grau de dependência



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DIVISÃO DE CONTROLE DO TABAGISMO – SESA/PR


NORMAS PARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO
Grupos Específicos
Crianças

Mulheres


Gestantes

Idosos
Fonte:

Diretrizes Para a Cessação do Tabagismo

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SRRA et al -Diretrizes para a cessação do Tabagismo - 2008 - Abordagem de grupos específicos -J Bras Pneumologia. v.34, número 10, p. 859 - 869 - Outubro 2008

www.sbpt.org.br/diretrizes/tabagismo

Dr. Jonatas Reichert

Pneumologista (TE – 1988)

Junho - 2011

Indice

3 - Avaliação do Grau de Dependência Nicotínica.



7 - Avaliação do fumante para o tratamento

7 - Avaliação clínica

9 - Avaliação do Perfil Genético

14- Abordagem de Grupos Específicos

13 - Crianças e Adolescentes

15 - Mulher Tabagista

23 - Gestante

26 - Mulher Tabagista Passiva

32 - Tratamento do Tabagismo na Vigência de

Comorbidades



CONSIDERAÇÕES SOBRE AVALIAÇÃO E ABORDAGEM DE GRUPOS ESPECÍFICOS NO TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA NICOTÍNICA

AVALIAÇÃO – GRAU DE DEPENDÊNCIA


Grau de dependência nicotínica
Embora não apenas a nicotina seja responsável pela dependência do tabaco, sem duvida é este o principal agente responsável pela adicção presente no fumo. O grau de dependência nicotínica irá influenciar na maior ou menor facilidade do indivíduo abandonar o uso de produtos de tabaco. Um dos primeiros instrumentos desenvolvidos para avaliar a dependência a nicotina foi o Questionário de Tolerância de Fagerström (FTQ), um levantamento constituído por 8 questões, desenvolvido especificamente para avaliar a nicotino-dependência em pacientes de clínicas de cessação de tabagismo (1). Um estudo posterior utilizou duas medidas simples referidas pelos pacientes (número de cigarros fumados por dia e o tempo levado para consumir o primeiro cigarro do dia) e marcadores bioquímicos para avaliar o quão “pesado” o tabagismo do paciente era. Usando análise de regressão, os autores sugeriram um escore de 4 categorias tanto para o tempo levado para consumir o primeiro cigarro do dia quanto para o consumo médio diário de cigarros. Essas duas medidas foram combinadas em um índice, chamado Heaviness of Smoking Index (HSI) (2).

Essa categorização HSI foi usada em uma revisão do FTQ para tornar este último mais adequado do ponto de vista psicométrico. Nasceu assim uma versão de 6 perguntas, o teste de Fagerström para a Dependência à Nicotina (Fagerström Test for Nicotine Dependence -FTND) (3), o qual se tornou um instrumento de avaliação da dependência à nicotina muito usado, seja em estudos epidemiológicos, estudos clínicos randomizados (‘trials”) ou em estudos de laboratório. O mesmo é apresentado no quadro 1. Alguns estudos concluíram que o FTND era unidimensional (3,4), mas outros relataram uma estrutura de dois fatores, compreendendo o tabagismo matinal e os fatores do tabagismo que ocorrem durante o dia (5,6,7,8,9,10,11). Uma soma acima de seis pontos indica que provavelmente o paciente terá desconforto significativo (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar (12).



QUADRO 1 - Teste de Fagerström para a Dependência à Nicotina

Outro instrumento comumente empregado para avaliação da nicotino-dependência é a definição do diagnóstico de dependência à nicotina estabelecido pelo Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais, nas suas 3ª edição revisada e 4ª edição (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 3rd edition Revised and 4th edition -DSM-III-R e DSM-IV) (13,14). Com a exceção dos sintomas de abstinência específicos da nicotina descritos no DSM-IV, os critérios de dependência foram desenvolvidos de forma a serem aplicáveis a uma ampla gama de substâncias psicoativas (15). Desta forma, uma vantagem do FTQ em relação aos critérios diagnósticos da Associação de Psiquiatria Americana é que o FTQ foi desenvolvido especificamente para avaliar a dependência FISICA da nicotina. As correlações entre o FTQ/FTND e o diagnóstico de dependência à nicotina pelo DSM-IV são baixas a moderadas (16,17,18), sugerindo então que estes instrumentos capturam dimensões diferentes da adicção à nicotina. Os critérios do DSM-IV são apresentados abaixo.



QUADRO 2 – Critérios Diagnósticos do DSM-IV para a Nicotino-Dependência

Os itens de uso geral de substâncias psicoativas compreendem os critérios do DSM-IV para nicotino-dependência, os quais incluem: 1) tolerância, 2) abstinência após interrupção do uso da droga, 3) uso em quantidades maiores ou tempo maior que o pretendido, 4) Desejo persistente de parar de fumar ou tentativas frustradas em reduzir o consumo, 5) Longo tempo gasto no consumo ou obtenção da droga, 6) abrir mão de atividades importantes ou reduzir a freqüência de sua realização para uso do fumo, e 7) persistência no uso apesar de ter problemas de saúde físicos ou psicológicos persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelo uso da substância. Assim, para a dependência à nicotina definida pelo DSM-IV, o próprio indivíduo percebe que o comportamento de uso da nicotina já se tornou um problema que afeta a sua vida de alguma forma. Já no FTND os itens são mais objetivos.

Devemos ter em mente a multidimensionalidade da dependência da nicotina e que ainda estão sendo desenvolvidos instrumentos que consigam captar as suas várias dimensões. Atualmente ainda não se dispõe de medidas da nicotino- dependência que incorporem medidas dos processos neuropatológicos subjacentes e nem existem medidas que determinem a “severidade” da adicção à nicotina.
Referências Bibliográficas
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3. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119–27.

4. Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Validity of the Fagerstrom test for nicotine dependence and of the Heaviness of Smoking Index among relatively light smokers. Addiction 1999;94:269–81.

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6. Chabrol H, Niezborala M, Chastan E, Montastruc JL, Mullet E. A study of the psychometric properties of the Fagestrom Test for Nicotine Dependence. Addict Behav 2003;28:1441–5.

7. Haddock CK, Lando H, Klesges RC, Talcott GW, Renaud EA. A study of the psychometric and predictive properties of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence in a population of young smokers. Nicotine Tob Res 1999;1:59–66.

8. Radzius A, Gallo JJ, Epstein DH, Gorelick DA, Cadet JL, Uhl GE, et al. A factor analysis of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND). Nicotine Tob Res 2003;5:255–40.

9. Richardson CG, Ratner PA. A confirmatory factor analysis of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence. Addict Behav 2005;30:697–709.

10. Payne TJ, Smith PO, McCracken LM, McSherry WC, Antony MM. Assessing nicotine dependence a comparison of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire (FTQ) with the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND) in a clinical sample. Addict Behav 1994;19:307–17.

11. Huang CL, Lin HH, Wang HH. The psychometric properties of the Chinese version of the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence. Addict Behav 2006;31:2324–7.

12. Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer: Ajudando seu paciente a deixar de fumar. INCA, 1997; 21

13. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1987.

14. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.

15. Cottler LB, Schuckit MA, Helzer JE, Crowley T, Woody G, Nathan P, et al. The DSM-IV field trial for substance use disorders: major results. Drug Alcohol Depend 1995;38:59–69

16. Moolchan ET, Radzius A, Epstein DH, Uhl G, Gorelick DA, Cadet JL, et al. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence and the Diagnostic Interview Schedule: do they diagnose the same smokers? Addict Behav 2002;27:101–13

17. Hughes JR, Oliveto AH, Riggs R, Kenny M, Liguori A, Pillitteri JL, et al. Concordance of different measures of nicotine dependence: two pilot studies. Addict Behav 2004;29:1527–39.

18. Gelernter J, Yu Y, Weiss R, Brady K, Panhuysen C, Yang BZ, et al. Haplotype spanning TTC12 and ANKK1, flanked by the DRD2 and NCAM1 loci, is strongly associated to nicotine dependence in two distinct American populations. Hum Mol Genet 2006;15:3498–507.


Avaliações do fumante para o tratamento

Avaliação clínica

O fumante deve ser submetido à avaliação clínica no momento da admissão no programa de cessação do tabagismo. O objetivo é identificar alterações funcionais pulmonares, a existência de doenças relacionadas ao tabagismo e a possibilidade de existência de contra-indicações e interações medicamentosas durante o tratamento farmacológico da dependência. É neste momento que avalia-se também o perfil do fumante, seu grau de dependência à nicotina e a motivação para deixar de fumar. A avaliação (Quadro 1) deve incluir história clínica minuciosa, exame físico completo, e alguns exames complementares, na dependência da disponibilidade dos recursos diagnósticos locais.

A radiografia de tórax é obrigatória durante a duração do tratamento. A boa relação médico-paciente, a sensibilidade e a capacidade de observação do profissional apontarão a hora mais adequada. Algumas pessoas têm receio do que pode ser encontrado, por vezes se afastando do atendimento para não enfrentar a situação. Pode-se receber pacientes “saudáveis”, que procuram apoio apenas para deixar de fumar, ou pessoas apresentando sinais e sintomas de doenças tabaco-relacionadas ou outras co-morbidades, incluindo alguns gravemente enfermos, buscando reconquistar saúde e/ou qualidade de vida. A avaliação clínica inicial é semelhante em todos os grupos. A forma de abordagem é que deve ser diferenciada e será discutida adiante, neste documento.

Os exames complementares podem ser úteis para auxiliar na motivação do paciente para a cessação de tabagismo. Quando normais, tranqüilizar e indicar que esta é a melhor hora para deixar de fumar, pois ainda não apresenta as doenças relacionadas ao tabaco. Se alterados, podem servir de alerta: é melhor parar, impedindo novos danos, e tentar reconquistar a saúde. Evidências sobre o impacto de medidas como esta, e outras, na condução dos casos, serão discutidas também em outros capítulos.

Quadro 1 – Avaliação clínica do fumante


História tabagística

Idade de início, número de cigarros fumados por dia, tentativas de cessação, tratamentos anteriores com ou sem sucesso, recaídas e prováveis causas, sintomas de abstinência, exposição passiva ao fumo, formas de convivência com outros fumantes (casa/trabalho) e fatores associados (café, após refeições, falar ao telefone, bebida alcoólica, ansiedade e outros).



Grau de dependência

Teste de Fagerström para dependência à nicotina (FTND).



Grau de motivação

Modelo transteórico comportamental de Prochaska e DiClemente. Atividade física habitual e oscilações do peso corporal.



Sintomas

Tosse, expectoração, chiado, dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tontura e desmaios.



Investigação de co-morbidades

Doenças passadas ou atuais que possam interferir no curso ou no manejo do tratamento: lesões orais, úlcera péptica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, cardiopatias, transtornos mentais, uso de álcool ou outras drogas, doenças respiratórias, epilepsia, acidente vascular encefálico, doenças dermatológicas, câncer, doença renal ou hepática, anorexia nervosa, bulimia, história de convulsão, entre outras.



Medicamentos em uso

Levantamento dos medicamentos que possam interferir no manejo do tratamento, como antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoina, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre outros.



Alergias

De qualquer etiologia, como cutâneas, respiratórias e a medicamentos.



Situações que demandam cautela

Principalmente às relacionadas ao uso de apoio medicamentoso, como gravidez, amamentação, IAM ou AVE recentes, arritmias graves, uso de medicamentos psiquiátricos e outras situações. Cautela também com adolescentes e idosos.



Antecedentes familiares

Avaliar problemas de saúde familiares, principalmente se relacionados a tabagismo.



Exame físico

Sempre completo, buscando sinais que possam indicar existência de doenças atuais ou limitações ao tratamento medicamentoso a ser proposto.



Exames complementares

Radiografia de tórax, espirometria pré e pós-brondilatador, ECG. No sangue: hemograma completo e bioquímica. Medidas do monóxido de carbono no ar expirado e da cotinina (urinária, sérica ou salivar) são úteis na avaliação e acompanhamento do fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis.





Avaliação: Perfil genético
Estudos genéticos progressivamente indicam que a iniciação do tabagismo, idade de início, grau de dependência, dificuldade de cessação e manutenção da abstinência são substancialmente determinadas por um tipo de herança dita complexa, com o envolvimento de múltiplos polimorfismos genéticos(1). Estima-se que fatores genéticos possam ser responsáveis por até 60% do risco de início e 70% da manutenção da dependência.(2;3)

A genética do tabagismo envolve basicamente a identificação dos alelos que interferem nos neurotransmissores liberados após inalação da nicotina. Isso pode ocorrer por alterações nos receptores nicotínicos, no próprio metabolismo da nicotina ou na rota metabólica destes neurotransmissores(1;4). Vários polimorfismos já foram identificados, mas alguns estão mais amplamente estudados, especialmente pela consistência dos achados em diferentes aspectos do tabagismo. Os genes mais promissores são -5, -3 e -3 do receptor nicotínico, neurexina 1, VPS13A, KCNJ6 e o do receptor GABAA4. Alguns destes genes estão relacionados à intercomunicação celular, outros à adesão celular e matriz extracelular, sendo comuns a várias adições e consistentes com a idéia de que a neuroplasticidade e as rotas de aprendizado são fundamentais nas diferenças que tentam explicar a vulnerabilidade para a nicotina(5).

Os mecanismos que envolvem a liberação ou o transporte de dopamina são os mais estudados, pois este transmissor está relacionado aos efeitos de recompensa que ocorrem não só após indução pela nicotina, mas também com outras drogas aditivas(2). Entre os cinco receptores de dopamina já identificados, o DRD2 vem sido especialmente investigado, pois possui relação já estabelecida com outros comportamentos aditivos (uso de drogas, obesidade, jogo compulsivo)(6,7). Alguns polimorfismos específicos nos alelos DRD2 são mais comuns em fumantes e estão relacionados à resposta inadequada na liberação de dopamina após o estímulo externo da nicotina. Com isso, a sensação de bem estar e prazer pode não ser plena; fumantes portadores desses polimorfismos fumam mais precocemente, em maior quantidade e apresentam maior dificuldade de abandono do tabagismo do que os demais fumantes (5;8).

O polimorfismo no gene SLC6A3 é responsável pela codificação da proteína transportadora de dopamina tem sido associado com menor predisposição ao fumo, menor consumo de cigarros e maior facilidade de abandono.(9)

O circuito serotonérgico também está em investigação: a falta de nicotina em dependentes ocasiona redução dos níveis desse neurotransmissor, levando às mudanças de humor (como depressão e ansiedade), características da abstinência nicotínica. O polimorfismo do gene 5HT2A, relacionado ao receptor de serotonina, parece estar envolvido com a taxa de manutenção do tabagismo(10). Foram também identificadas alterações na proteína responsável pelo transporte da serotonina, através de polimorfismos do gene SERT, que parecem influenciar a iniciação do tabagismo(11).

Polimorfismos nos genes que regulam a monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B) parecem estar relacionados com número de cigarros fumados; esse envolvimento, não associado à nicotina, mas ao uso de tabaco em si, pode ter algum impacto no tratamento adjuvante do abandono ao tabagismo, através do uso de inibidores da MAO.(12)

O polimorfismo no gene CYP2A6, responsável pela regulação hepática da transformação de nicotina em cotinina, ocasiona metabolismo mais lento da nicotina, com conseqüente efeito mais intenso e prolongado da droga no início do consumo do cigarro, diminuindo a propensão para iniciar a fumar; em indivíduos que permanecem fumando mesmo com efeitos adversos iniciais, ocorre efeito prazeroso mais prolongado através das doses habituais de nicotina, favorecendo consumo menor de cigarros(13). Há evidências de que até 50% do clearance de nicotina seja relacionado à herança genética via CYP2A6. Entretanto, como estes achados não explicam todas as alterações encontradas na farmacocinética da nicotina, acredita-se que outros genes, ainda não identificados, sejam reguladores da atividade do CYP2A6(4).

Considerando que há amplas variações individuais entre os fumantes, estudos de farmacogenética têm buscado avaliar a contribuição genética para o sucesso ou fracasso do tratamento para tabagismo(4;14). O objetivo principal é o de tentar identificar medicamentos e doses que melhor se adequam às características de cada fumante de modo que sua probabilidade de sucesso seja maior.(4;15)

Apesar de todo esse crescente conhecimento, atualmente ainda existe dificuldade em esclarecer-se definitivamente o papel da hereditariedade no tabagismo. O principal motivo para isso é que ainda existe a necessidade de melhor definição dos padrões fenotípicos dos tabagistas, possibilitando melhor comparação dos resultados encontrados. Também existe a interação dos vários genes com o próprio ambiente e as experiências individualizadas de cada fumante (1;16), além da ampla sobreposição da nicotina com a de outras substâncias aditivas, lícitas e ilícitas. Assim, o real impacto destes conhecimentos na prática diária para avaliação e tratamento dos tabagistas ainda necessita ser melhor esclarecido(17).

Referências

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ABORDAGEM DE GRUPOS ESPECÍFICOS

CRIANÇA e ADOLESCENTES
A abordagem da criança e adolescente apresenta dois fatores importantes e por vezes negligenciados, em primeiro lugar o trabalho de alertar os jovens e seus pais, além dos médicos, residentes e alunos sobre o problema do tabaco tem que ser persistente. Percebemos que é muito mais preocupante para os pais saberem que a bronquite ou a falta de ar de seus filhos pode ter como uma das causas desencadeantes a fumaça do cigarro dos pais. Dói muito mais uma doença e problemas nos filhos do que a possibilidade de câncer e enfisema quando forem adultos já idosos. Dessa forma fica mais fácil encaminhar os pais fumantes para um grupo ambulatorial anti-tabágico, pois o filho pequeno numa tenda de acrílico recebendo aflitivamente oxigênio dói mais. E dói muito mais. Por outro lado de 15 anos em diante, 30 a 35% dos jovens estarão fumando. A idade em que se começa a fumar está na faixa etária de atuação do pediatra por isso as consultas pediátricas, é um momento oportuno para abordagem, já dizia o Dr José Rosemberg que o Tabagismo é uma Doença Pediátrica. Com a guerra anti-tabágica, o fumo passivo entrou em cena. Vinte por cento a mais de câncer de pulmão em esposas não fumantes de maridos fumantes comparado com esposas não fumantes de maridos também não fumantes é de se preocupar, mas a introdução precoce do tabagismo em nossos jovens é mais assustador ainda.
Em uma escola de classe alta em São Paulo, foram entrevistadas 1.000 crianças através de um questionário, chegando-se a seguinte constatação:


  • Na idade de 7 a 10 anos, uma em cada cem crianças já havia fumado um cigarro inteiro e na idade de 11 a 14 anos 5 em cada cem já havia fumado um cigarro inteiro.

  • 98% das crianças não gostavam que as pessoas fumassem, mas 2,5% delas acham que vão fumar no futuro.

Fatores preditores do tabagismo na criança-adolescente



Pais fumantes

Fácil acesso ao cigarro

Falta de rigidez na educação

Desprezo da possibilidade de doenças futuras





Abordagem

O pediatra deve se envolver na luta antitabágica, fazendo a profilaxia do tabagismo em crianças, orientando a higiene ambiental e ajudando literalmente os pais de seus pacientes a pararem de fumar. Falar a eles que precisam parar de fumar é fácil. Dizer como devem fazê-lo é mais difícil.

Inicialmente devem pensar no próximo cigarro e não fumá-los automaticamente. A maioria dos cigarros não são fumados por prazer, mas por dependência. Pensar antes de acender é fundamental. A partir da diminuição espontânea do número de cigarros, devemos marcar o dia D e cessar ou diminuir mais drasticamente o número de cigarros, podendo iniciar o uso de reposição de nicotina através de adesivos ou goma de mascar. Os primeiros devem ser colocados pela manhã em superfície limpa da pele e retirados a noite. Suas dosagens são 21, 14 e 7 mg. A goma de mascar de 2 e 4 mg deve ser utilizada no lugar de um cigarro que esteja difícil de ser eliminado, uma goma bem mascada.. Os pacientes mais ansiosos podem utilizar antidepressivos como a bupropiona. Já há drogas outras que podem ser usadas para diminuir a vontade de fumar, como a vareniclina, que ocupa sitius cerebrais vazios de nicotina. Vinte por cento dos pacientes param de fumar rapidamente (são os fracos dependentes); 50 % param com alguma dificuldade (médios dependentes) e 30% tem mais dificuldades (fortes dependentes da nicotina) e podem precisar de ajuda psiquiátrica para tratar as depressões e ansiedades que podem acompanhar sua dependência de nicotina. Lembre-se de que não há droga milagrosa, e sim tratamento cognitivo comportamental com acompanhamento de uma equipe multiprofissional.



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