Autorização para Cirurgia de inclusão de Prótese de Silicone para Mastoplastia de Aumento



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Autorização para Cirurgia de inclusão de Prótese de Silicone para Mastoplastia de Aumento

O(A) paciente ___________________________________________________________________ portador(a) do RG nº_______________________ reconhece que o Dr. Fernando de Arruda, médico, C.R.M.1563MT, esclareceu-lhe sobre os detalhe referentes à cirurgia de inclusão de prótese de silicone com fins de propiciar aumento (mastoplastia de aumento) ou preenchimento (pós-mastectomia subcutânea), cirurgias estas que vem sendo realizadas mundialmente há cerca de 30 anos, e a qual o(a) signatário(a) se propõe submeter, assim como admite terem sido feitas as seguintes considerações:



  1. Que a literatura médica autorizada, que reflete a opinião técnica profissional dos cirurgiões plásticos não comprovou propriedades cancerígenas da prótese de silicone, até o momento.

  2. Que as mamas, no pós-operatório, poderão se apresentar à observação ou à palpação, mais firmes que o normal ou ocasionalmente, muito firmes.

  3. Que existe a possibilidade de que o organismo não venha a tolerar a presença da(s) prótese(s); se isso ocorrer, a inclusão deverá ser removida, sem que o cirurgião venha a ser responsabilizado pelo fato.

  4. Que as complicação comuns a todo e qualquer tipo de cirurgia, possam eventualmente ocorrer no caso em questão, apesar de todos os cuidados dispensados pelo cirurgião.

  5. Que a signatária mantenha o cirurgião atualizado sobre seu domicílio, afim de que este possa manter controles periódicos sobre o caso.

  6. Que o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua totalidade, devido à capacidade racional individual à prótese, inerente a cada paciente, o que determina uma reavaliação por ambas as partes , a fim o se deliberar quanto a conduta a ser seguida, com fins de propriciar a maior segurança ao caso, face à situação apresentada.

Após ter lido e concordado com as considerações acima, ponderando sobre os detalhes esclarecidos, o abaixo assinado, autoriza o Dr. Fernando de Arruda a realizar a cirurgia proposta, assim como está de acordo em cooperar com o cirurgião no controle pós-operatório, afim de que possa ser obtido o melhor resultado possível no caso.

______________________________, __________ de ________________de 200__.

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(assinatura do(a) paciente)

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(assinatura do(a) responsável – quando necessário)



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