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Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

PRÓ–REITORIA ACADÊMICA – Coordenadoria de Mobilidade Acadêmica




FORMULÁRIO DE CANDIDATURA

APPLICATION FORM
PROGRAMA DE MOBILIDADE ACADÊMICA

EXCHANGE PROGRAM

Ano Acadêmico/ Academic Year

20__
Á
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rea de Estudos/Major ____________________________________________


( ) Graduação / Undergraduate

( ) Pós-Graduação / Graduate


DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE / STUDENT’S PERSONAL DATA

(a ser preenchido pelo estudante/ to be filled out by the student)

Nome completo/Full name:

_______________________________________
Data de nascimento / Date of birth:____/ ____/___ Sexo/ Gender: ( ) M ( ) F
Local de nascimento/ Place of birth (city,country)

________________________________________


Endereço para envio de correspondência/ Mailing Address:

_______________________________________


CEP/Zip Code ___________________________
Telefone/ Phone: _________________________
Celular/ Mobile: ____________________________

Nacionalidade/Country of citizenship:

______________________________________
Estado Civil/Marital status: _____________________________________
Documento de Identidade-Número/ID No. (somente brasileiros/only for Brazilians) :___________
Órgão Expedidor/ Issued by:______________
Número do passaporte / Passport number (somente estrangeiros/only for foreigners):

____________________________________________


Endereço de e-mail/ E-email address:

____________________________________________

Universidade de Origem/Home University:

____________________________________________






UNIVERSIDADE DE ORIGEM/ HOME UNIVERSITY

Nome da Instituição e endereço completo/ Name and full address of home university: _____________________________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________
Coordenador Institucional/ Institutional Chair
Nome/ Name:___________________________________________________________________
Telefone/ Phone :__________________Fax:__________________ Email:________________

Coordenador Acadêmico/ Academic Chair:


Nome/ Name: ______________________________________________________________
Telefone/ Phone: ____________________ Fax:____________________ E-mail:_____________
Faculdade/ Faculty :________________ Curso/ Major:__________________________________





UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/ HOST UNIVERSITY

Nome/ Name: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS



PROACAD – Coordenadoria de Mobilidade Acadêmica
Endereço/ Address: Av. Ipiranga 6681- P. 15 - sala 116 - CEP: 90619-900; Porto Alegre, RS/Brasil

Telefone/ Phone: (55 51) 3320 3656 Fax: (55 51) 3320 3885


E-mail: mobilidade@pucrs.br Website: www.pucrs.br/pma
Coordenadora Institucional/ Institutional Chair: Professora Flavia Valladão Thiesen






PERÍODO DE ESTUDOS /PERIOD OF EXCHANGE PROGRAM

Período de estudos/Duration:______________ meses/ months


Data de início/ From: __________________ Data de conclusão / To : __________________
É bolsista?/ Scholarship holder? ( )Yes ( ) No
Se sim, qual instituição?/ If so, which institution?___________________________________



PLANO DE ATIVIDADES/PROPOSED ACTIVITIES

Código de disciplina/Course code

Disciplina/Course

Créditos/Credits














































TOTAL





PESQUISA ou PRÁTICAS PROFISSIONAIS ASSISTIDAS/RESEARCH ACTIVITIES


LOCAL ONDE SERÃO REALIZADAS AS ATIVIDADES/ PLACE WHERE ACTIVITIES WILL BE HELD:


UNIDADE ACADÊMICA/ ACADEMIC UNIT:


PROFESSOR RESPONSÁVEL/ SUPERVISING PROFESSOR:


CARGA HORÁRIA POR DIA/ DAILY HOURS:


DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES/ ACTIVITIES’ DESCRIPTION:




















































Assinatura do aluno/ Student’s signature

______________________________________

Data/ Date ______/______/_______


Assinatura do Coordenador/ Coordinator’s signature

__________________________________

Data/ Date _____/ _____/______



UNIVERSIDADE DE ORIGEM /HOME UNIVERSITY


Confirmamos que o Plano de Atividades proposto foi aprovado./We confirm that the Study Plan has been approved.
Signature and stamp of Academic Chair:

_____________________________________


Data/date: ______/______/_____









UNIVERSIDADE DE ACOLHIMENTO/ HOST UNIVERSITY


Confirmamos que o Plano de Atividades proposto foi aprovado./ We confirm that the Activity Plan has been approved.
Assinatura e carimbo do Diretor da Unidade/ Signature and Stamp of School Dean
__________________________________
Data/date: ______/______/_____


TERMO DE COMPROMISSO/ COMMITMENT AGREEMENT


Estou de acordo com todas as condições abaixo listadas para a efetivação de meu intercâmbio na PUCRS:


  • As atividades a serem realizadas deverão ser aprovadas pela Coordenação e Direção da Unidade Acadêmica na PUCRS, de acordo com a disponibilidade de vagas;







  • Os gastos com alimentação, transporte, moradia e taxa de aluno estrangeiro serão minha responsabilidade;



  • A duração de minha estada será por período determinado. O pedido de extensão deverá ser aprovado pela minha universidade de origem e pela PUCRS;




  • Minha estada poderá ser cancelada pela PUCRS ou pela universidade de origem, caso eu cometa alguma infração a regulamentos e normas estabelecidos pela PUCRS ou pelo Brasil.

I agree with the disposal for my exchange program at PUCRS:


  • The courses to be taken by the students shall be approved by the Faculty Dean and Coordinators, according to the Courses availability;







  • Students participating in the Exchange program under the agreement shall be responsible for the cost of meals, transportation, and lodging.



  • My stay at PUCRS is for the pre-established period/The extension should be approved by home university and PUCRS;




  • My stay can be canceled by PUCRS or home university, in case I do something irregular or illegal according to PUCRS’ Statute or Brazilian Rules.



I declare the information above to

be true and agree with the

Undergraduate Exchange Program

proposed by PUCRS.

Declaro a veracidade das

informações e que estou de

acordo com as condições do

Intercâmbio de Mobilidade

Acadêmica da PUCRS.





_______________________________________

Assinatura do Estudante/ Student’s Signature


Data/Date: ___/___/20___



APROVAÇÃO DO COORDENADOR NA UNIVERSIDADE DE ORIGEM/ APPROVAL OF HOME UNIVERSITY COORDINATOR


Autorizo a participação do estudante no programa de intercâmbio existente entre nossas Instituições.

I authorize the participation of this student in the existing exchange program between our universities.


Nome e carimbo do Coordenador/ Name and stamp of the Exchange Chair

______________________________________________
Assinatura do Coordenador/ Signature of the Exchange Chair
__________________________________________________
Data/Date ___ / ___ / ___


DOCUMENTOS A SEREM ENTREGUES NO ATO DA INSCRIÇÃO/ Documents to be submitted along with application form


1- Formulário de inscrição para o Programa de Mobilidade Acadêmica da PUCRS preenchido./Application form for the Exchange Programa at PUCRS- Filled out




5- Termo de Compromisso, assinado/ Commitment agreement, signed




2- Plano de Atividades, preenchido, assinado e aprovado pelo Diretor e pelo Coordenador do Programa de Pós-Graduação da Universidade de Origem /Summary of proposed activities, filled out, signed and stamped by the Dean of School and the Head of the Graduate program of the Home University.




6 – Curriculum vitae




3- Cópia de documento de identidade ou passaporte/Photocopy of passport or ID




7 – Termo de Confidencialidade e de Propriedade Intelectual, assinado (*)/ Confidentiality and Intellectual Property Agreement, signed (*)




4- Foto 3x4 / 3x4 Photo











ATENÇÃO: O estudante só deverá sair do seu País depois de obter o Visto de Estudante e Seguro-saúde, qualquer que seja o seu período de estudos.

ATTENTION:

To study in Brazil as an Exchange student, Student Visa and Health Insurance are mandatory.





PRAZO PARA ENVIAR A DOCUMENTAÇÃO À PUCRS/DEADLINE TO SEND DOCUMENTS TO PUCRS


90 dias de antecedência/ 90 days in advance

(*) exigência para pós-graduação e atividades em laboratórios de pesquisa /(*) requirement to graduate studies and activities in research laboratories







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