Application Form (D) Pedido de Visto Nacional (D) Modulo gratuito This application form is free Este impresso é gratuito



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Ambasciata d’Italia a Maputo

Embassy of Italy in Maputo
Embaixada da Itália em Maputo








Domanda di visto Nazionale (D)

National Visa Application Form (D) Pedido de Visto Nacional (D)
Modulo gratuito This application form is free Este impresso é gratuito



1. Cognome / Surname (Family name) / Apelido (x)




Spazio riservato all’amministrazione
For official use only
Parte reservada à

administração
Data della domanda:

Numero della domanda di visto:

Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato

Centro comune

Fornitore di servizi

Intermediario commerciale

Frontiera
Nome:
Responsabile della pratica:
Nome di chi ha ricevuto la pratica allo sportello:

Documenti giustificativi:
Documento di viaggio

Mezzi di sussistenza

Invito

Mezzi di trasporto

Assicurazione sanitaria di viaggio

Altro

Decisione relativa al visto:
Rifiutato

Rifiutato per segnalazione SIS non cancellabile

Pratica sospesa

Rilasciato
Tipo di visto

D
Valido:
dal …………………………..
al…………………………….


Numero di ingressi:
1
2
Multipli
Numero di giorni:
……………………………


2. Cognome alla nascita (cognome/i precedenti) / Surname at birth (Former family name(s) / Apelido quando do nascimento (apelido anterior) (x)


3. Nome/i / First name(s) (Given name(s) / Nome(s) próprio(s) (x)


4. Data di nascita (giorno-mese.anno) /

Date of birth (day-month-year) /

Data de nascimento (ano-mês-dia):


5. Luogo di nascita / Place of birth /

Local de nascimento:




6. Stato di nascita / Country of birth /

País de nascimento:




7. Cittadinanza attuale / Current nationality / Nacionalidade actual

Cittadinanza alla nascita, se diversa / Nationality at birth, if different / Nacionalidade à nascença, se for diferente:

8. Sesso / Sex / Sexo

Maschile / Male / Masculino
Femminile/ Female / Feminino



9. Stato civile / Marital status / Estado civil:
Non coniugato/a / Single / Solteiro(a) Coniugato/a / Married / Casado/a Divorziato/a / Divorced / Divorciado(a) Separato/a / Separated / Separado/a

Vedovo/a / Widow(er) / Viúvo(a)

Altro (precisare) / Other (please specify) / Outro (especificar): ………………….


10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà genitoriale/tutore legale / In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental authority/legal guardian / No caso de menores: apelido, nome, endereço (se diferente do requerente) e nacionalidade da pessoa que exerce o poder paternal/tutela:

11. Numero d’identità nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable / Número de identificação nacional, se for esse o caso:


12. Tipo di documento / Type of travel document / Tipo de documento de viagem:

Passaporto ordinario / Ordinary passport / Passaporte ordinário

Passaporto diplomatico / Diplomatic passport / Passaporte diplomático

Passaporto di servizio / Service passport / Passaporte de serviço

Passaporto ufficiale / Official passport /Passaporte oficial Passaporto speciale / Special passport /Passaporte especial

Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Other travel document (please specify) / Outro documento de viagem (especificar): …………………………….

13. Numero del documento di viaggio / Number of travel document /Número do documento de viagem:

14. Data di rilascio/ Date of issue / Data de emissão:

15. Valido fino al / Valid until / Válido até:

16. Rilasciato da/ Issued by /

Emitido por:



17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Applicant’s home address and e-mail address / Endereço do domicílio do requerente e endereço electrónico:

Numero/i di telefono / Telephone number(s) / Número(s) de telephone:

18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current nationality / Residência num país diferente do país da actual nacionalidade:

No / No / Não

Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent./ Sim. Autorização de residência ou equivalente……………………………………n..... ……………………… valido fino / valid until / válida até ………………..


* 19. Occupazione attuale / Current occupation / Actividade profissional actual:

* 20. Datore di lavor, indirizzo e numero di telefono. Per gli student nome e indirizzo dell’istituto di insegnamento / Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment / Empregador e endereço e número de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endereço do estabelecimento de ensino:



21. Scopo del viaggio / Purpose of the Journey / /Objectivo da viagem:

Motivi familiari / Family reasons / Reunificação familiar Motivi religiosi / Religious reasons / Razões religiões

Sport / Sports / Desporto Missione / Official visit / Visita oficial Diplomatico / Diplomatic / Diplomático

Cure mediche / Medical treatments / Razões médicas Studio / Study / Estudos Adozione / Adoption / Adopção

Lavoro subordinato / Subordinate Employment / Emprego Lavoro autonomo / Self employment / Profissão independente

Di altro tipo (precisare) / Other (please specify) Outros (especificar): ………………..

…………………………………………………………………….



x Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio / Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document / Os campos 1-3 devem ser preenchidos de acordo com os dados constantes do documento de viagem.


22. Città di destinazione / City of destination / Cidade de destino

23. Eventuale Stato membro di primo ingresso / Member State of first entry / Estado-Membro da primeira entrada

24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested / Número de entradas pedidas
Uno/ Single entry / Uma entrada

Due/ Two entries / duas entradas

Multipli/ Multiple entries / entradas múltiplas

25. Durata del soggiorno. Indicare il numero dei giorni (max. 365 gg.) / Duration of the intended stay. Indicate number of days (max 365) / Duração da estada. Indicar o número de dias (max 365):

26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years / Vistos Schengen concedidos nos últimos três anos

No / No / Não

Sì. Data/e di validità dal / Yes. Date(s) of validity from / Sim. Data(s) de validade de.................………..al / to / a………………………



27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa / Impressões digitais recolhidas anteriormente para efeitos de um pedido de visto Schengen


No/ No / Não Sì/ Yes / Sim Data, se nota/ Date(s), if known / Data, se conhecida: …………………………


28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del visto per motivi familiari / lavoro subordinato (solo ove richiesto dalla normativa discilplinante il tipo di visto richiesto / N° of Nullaosta for Family reasons or Subordinate employment, where applicable / N° de Nullaosta por Reunificação familiar / Emprego, se for esse o caso …………………………….

Rilasciato dal SUI di / Issued by SUI from / Emitido por SUI em..................................

29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen / Intended date of arrival in the Schengen area / Data prevista de chegada ao espaço Schengen

30. Data di partenza prevista dall'area Schengen (solo per i visti aventi

durata tra i 91 e 364 gg.) / Intended date of departure from the Schengen area

(only for visa valid 91 to 364 days) / Data prevista de partidado espaço



Schengen (apenas para vistos com prazo de entre 91 e 364 dias).

31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro. Altrimenti, nel caso di visto per Adozione. Motivi religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione: indirizzo di recapito in Italia / Surname and first name of the inviting person (s) for family reunion or employment. For Adoption, Medical Treatment , Sport, Study and Mission’s Visas: address in Italy/ Nome e apelido da(s) pessoa(s) que convida(m) por reunificação familiar ou do empregador. Por razões religiões, razões médicas, desporto, estudos, visita oficial, endereço em Italia:


Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della/e persona/e che chiedono il ricongiungimento o del datore di lavoro / Address and e-mail address of inviting person(s) for family reunion or employment / Endereço e endereço electrónico da(s) pessoa(s) que convida(m) por reunificação familiar ou do empregador:


Telefono e fax / Telephone and telefax / Telefone e fax

32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Name and address of inviting company/organization / Nome e endereço da empresa/organização que convida

Telefono e fax dell'impresa/organizzazione / Telephone and telefax of company/organisation / Telefone e fax da empresa/organização

Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/organizzazione / Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation / Nome e apelido, endereço, telefone, fax e endereço electrónico da pessoa de contacto na empresa/organização


33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicant’s stay is covered / As despesas de viagem e de subsistência durante a estada do requerente são cobertas:



del richiedente stesso / by the applicant himself/herself /

pelo próprio requerente


Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:


Contanti/ Cash / Dinheiro líquido

Traveller's cheque/ Traveller’s cheques / Cheques de viagem
Carte di credito/ Credit card / Cartões de crédito
Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / Alojamento pré-

pago


Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago
Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): …………………………………….



del promotore (ospite, impresa, organizzazione), precisare / by a sponsor (host, company, organisation), please specify / por um patrocinador (anfitrião, empresa,

organização), é favor especificar



di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31 or 32 / referido no campo 31 ou 32

altro(precisare)/ other (please specify) / outro (especificar)

Mezzi di sussistenza/ Means of support / Meios de subsistência:



Contanti/ Cash / Dinheiro líquido

Alloggio fornito/ Accommodation provided / Alojamento fornecido

Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses covered during the stay

/ Todas as despesas cobertas durante a estada



Trasporto prepagato/ Prepaid transport / Transporte pré-pago

Altro (precisare)/ Other (please specify) / Outro (especificar): …………………..



34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / Dados pessoais do familiar que é cidadão da UE, do EEE ou da CH

Cognome / Surname / Apelido

Nome/i / First name(s) / Nome(s) próprio(s)

Data di nascita / Date of birth / Data de nascimento

Cittadinanza / Nationality / Nacionalidade

Numero del documento di viaggio o della carta d'identità / Number of travel document or ID card / Número do documento de viagem ou bilhete de identidade


35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen / Parentesco com um cidadão da UE, do EEE ou da CH:

coniuge/ spouse / cônjuge figlio / child / filho nipote/ grandchild / neto ascendente a carico/ dependent ascendant / ascendente a cargo

36. Luogo e data / Place and date / Local e data

37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) / Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal ou a tutela)





Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestati per la trattazione della pratica / I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused / Declaro ter conhecimento de que os emolumentos relativos ao visto não serão reembolsados em caso de recusa do visto



Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali riguardante il rilascio dei visti ai sensi del Regolamento Generale sulla protezione dei Dati (UE) 2016/679.

I declare to have read the information on the processing of personal data with regard to this visa application as per Regulation (EU) 2016/679 on protection of Data (EU) 2016/679.

Declara ter lido a informação sobre a protecção dos dados pessoais relativa a emissão de vistos nos termos do  Regulamento Geral sobre a Protecção dos Dados (UE) 2016/679.


Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).

La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere Schengen) e dell’art. 4 del D. Lgs 286/1998 e per tali motivi mi venga rifiutato il visto.

I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are corrected and completed. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the State (art. 331 code of criminal procedure).

The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and art. 4 of Italian D. Lgs. 286/1998 and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.

Declaro ter prestado todas as informações de boa fé e que as mesmas são exactas e completas. Declaro ter conhecimento que quaisquer falsas declarações implicarão a recusa do pedido de visto ou a anulação de um visto que já tenha sido concedido e me tornam passível de acção judicial nos termos da lei do Estado (art. 331 código de processo penal).



O simples facto de me ter sido concedido um visto não significa que terei direito a indemnização se não cumprir as disposições aplicáveis do n.º 1 do artigo 5.º do Regulamento (CE) n.º 562/2006 (Código das Fronteiras Schengen) e do art. 4 do Decreto Lgs. 286/19998) e a entrada me for recusada por esse motivo. As condições de entrada voltarão a ser verificadas no momento do entrada ao território dos Estados-Membros.

Luogo e data / Place and date / Local e data


Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/tutore legale) / Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) / Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal/tutela ):




ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Passaporto con visto ritirato il / Passport with visa released on / Passaporte com visto levantado no dia …………………………………………………….

Firma/ Signature/ Assinatura …………………………………………………………………………………






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