Anexo II item 4



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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

PONTOS DE CULTURA DA CIDADE DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS



ANEXO II - Item 4.2b


1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO

TÍTULO DO PROJETO


Área Predominante:

(Marque um x nas áreas que seu projeto mais se identifica)


CULTURAS POPULARES
( ) Tradição Oral

( ) Artesanato

( ) Manifestações culturais

( ) Contador de Histórias

( ) Medicina Tradicional

( ) Ervas e Curas Tradicionais

( ) Outros_______________
AUDIOVISUAL E RADIODIFUSÃO
( ) Vídeo

( ) Cinema

( ) TV Comunitária

( ) Rádio Comunitária/ Alternativa

( ) Cineclube

( ) Outros_______________


PENSAMENTO E MEMÓRIA
( ) Livro (Editora, distribuidora, etc)

( ) Leitura

( ) Bibliotecas

( ) Acervos/ Centro de Memória

( ) Arquivos

( ) Outros_______________




GRUPOS ÉTNICO-CULTURAIS
( ) Culturas Indígenas

( ) Cultura Afro-descendente

( ) Cultura Cigana

( ) Outros_______________

CULTURAS DIGITAIS
( ) Internet

( ) Desenvolvimento de Novas Tecnologias

( ) Jogos Eletrônicos

( ) Outros_______________

EXPRESSÕES ARTÍSTICAS
( ) Teatro

( ) Dança

( ) Música

( ) Circo

( ) Artes Visuais

( ) Literatura

( ) Perfomance

( ) Outros_______________





PATRIMÔNIO MATERIAL
( ) Museus

( ) Educação Patrimonial

( ) Bens Culturais

( ) Outros_______________

GESTÃO E FORMAÇÃO CULTURAL
( ) Cursos/ Oficinas

( ) Seminários/ Palestras

( ) Projetos de Profissionalização

( ) Incentivo a Cadeias Produtivas

( ) Outros_______________

AÇÕES TRANSVERSAIS


( ) Cultura e Meio Ambiente

( ) Cultura e Educação

( ) Cultura e Saúde

( ) Cultura e Tecnologia

( ) Cultura e Cidade

( ) Cultura e Campo

( ) Cultura e Turismo

( ) Cultura e Juventude

( ) Cultura e Infância

( ) Cultura e Gênero

( ) Outros______________




2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

(Dados da organização que irá participar do processo de seleção)


Esta iniciativa é inscrita por:
( ) Associação ( ) Cooperativa ( ) Fundação Privada ( ) Sindicato

( ) OSCIP ( ) Organização Social ( ) Outros.


Qual?_______________________



Nome da Organização:

CNPJ:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

CEP:

UF:

Cidade:

DDD / Telefone:

DDD / Fax:


E-mail:


Endereço na Internet:


Nome do Representante Legal (Pessoa nomeada através de Ata de Eleição, responsável por representar a organização legalmente):


CPF:

RG:

Órgão Expedidor:

UF do Órgão:

Cargo:

Estado:


Cidade:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

CEP:

DDD / Telefone:

DDD / Fax:

E-mail:

Nome do Responsável Técnico (Pessoa autorizada pelo Representante Legal a tratar de assuntos referentes ao projeto):


CPF:

RG:

Órgão Expedidor:

UF do Órgão:

Cargo:

Estado:


Cidade:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

CEP:

DDD / Telefone:

DDD / Fax:

E-mail:


3. CONHECIMENTO DO EDITAL REDE DE PONTOS DE CULTURA DO MUNICÍPIO

Como você ficou sabendo desse edital?
( ) Mídia impressa (jornal e revista)

( ) Mídia eletrônica (Internet, TV e rádio)

( ) Material de Divulgação (Site, Encarte, Diário Oficial do Município)

( ) Amigos/Conhecidos

( ) Outros Pontos de Cultura

( ) Outras Instituições/iniciativas

( ) Outro modo. Qual?_________________
4. LOCALIZAÇÃO

(Informe o (s) bairro(s) e o(s) Território(s) de Identidade onde o projeto será realizado).



Bairros:_______________________________________________________

Território de Identidade __________________________________________________


5. APRESENTAÇÃO DO PROJETO
Em resumo, o que será realizado no projeto? Descreva de maneira geral.

Em qual(is) espaço(s) físico(s) serão realizadas as atividades do projeto?

6. JUSTIFICATIVA
Por quê a organização inscreveu o projeto nesse edital?

Como surgiu a iniciativa de inscrever o projeto?


Qual a importância desse projeto para a comunidade?

Por quê a Prefeitura Municipal de São José dos Pinhais deve apoiar seu projeto?

7. CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROJETO
7.1 - Qual o público que participará das atividades do seu projeto?

(Preencha com números por ordem crescente de importância, a partir de 01, nos casos em que se aplicam. O número 01 é o mais prioritário, 02 menos prioritário que o número 01, e assim sucessivamente. Marcar somente os campos que estiverem relacionados ao projeto.)

( ) Comunidades Afro-descentes

( ) Estudantes da rede pública de ensino

( ) Adolescentes e jovens adultos em situação vulnerabilidade social

( ) Crianças em situação vulnerabilidade social

( ) Idosos em situação vulnerabilidade social

( ) Populações de baixa renda, habitando áreas com precária oferta de serviços públicos e de cultura.

( ) Habitantes de regiões com grande importância para a preservação do patrimônio histórico, cultural e ambiental

( ) Habitantes de comunidades quilombolas

( ) Habitantes de comunidades rurais

( ) Jovens em conflito com a lei

( ) Sindicatos de trabalhadores

( ) Portadores de deficiência

( ) Gays, Lésbicas, Transgêneros e Bissexuais – GLTB

( ) Outros. Especifique: __________________________


7.2 – Qual faixa etária do público será beneficiado com o projeto? E quantas pessoas o projeto pretende beneficiar?

(Marque um x nas opções em que se aplicam)




Faixa Etária/ Quantidade de beneficiados

0 a 6 anos

7 a 14 anos

15 a 17 anos

18 a 28 anos

29 a 40 anos

41 a 65 anos

maior de 65 anos

Até 200






















Entre 200 e 500






















Entre 500 e 1.000






















Entre 1.000 e 2.000






















Entre 2.000 e 3. 000






















Entre 3.000 e 8.000






















Entre 8.000 e 15.000






















Entre 15.000 e 30.000






















Acima de 30.000























8. PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
Como se dá a participação da comunidade no projeto?

(Marque nos casos em que se aplicam)


( ) Nas atividade oferecidas

( ) Na concepção das atividades

( ) No planejamento das atividades

( ) Na execução das atividades

( ) Na avaliação das atividades

( ) Outros formas. Quais?_________________


9. OBJETIVOS
Quais resultados o projeto pretende alcançar a longo prazo? Para que ele foi pensado? Especifique o que se quer atingir com o projeto.


. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente que são de minha inteira responsabilidade as informações contidas no presente formulário relativo ao meu projeto cultural, e que ao apresentá-lo este deve ser acompanhado dos documentos obrigatórios, básicos e específicos, sem os quais a análise e a tramitação ficarão prejudicadas. Comprometo-me, ainda, a fazer constar à logomarca do Ministério da Cultura/Governo Federal, Prefeitura Municipal de São José dos Pinhais/Secretaria Municipal de Cultura – Programa de Apoio e Incentivo à Cultura e do Programa Mais Cultura – Ponto de Cultura em todos os produtos, peças gráficas e de propaganda referentes à mídia e divulgação do projeto, de acordo com o que determina a Portaria MINC nº 219, de 1997.
Local/Data: ________________, ____/____/_________.
Nome do Proponente: ______________________________________________________



Assinatura do proponente





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