A implementação dos medicamentos genéricos no Brasil : 1992-2002



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Medicamentos e saúde pública em tempos de Aids: metamorfoses de uma política dependente1
Maria Andréa Loyola*
Desde os anos 1960, em diferentes momentos e em diferentes governos, o Brasil vem elaborando e tentando por em prática uma política de medicamentos que, num mercado predominantemente oligopolizado e dominado pelas empresas farmacêuticas multinacionais, garanta o acesso aos medicamentos essenciais à preservação do estado de saúde de sua população, do qual uma grande parte encontrava-se e encontra-se ainda excluída. Uma das últimas tentativas nesse sentido foi a promulgação da lei n° 9.787 de 1999, que estabelece as bases legais para a implementação do medicamento genérico no país.

A introdução dos genéricos no Brasil é concomitante ao desenvolvimento de uma política pública de combate à Aids, que se caracterizou por abordar não apenas os aspectos preventivos da transmissão da doença, mas também aqueles referentes ao tratamento. Mais do que isso, a essa política de controle da epidemia de Aids foram articulados programas industriais de cópia e produção de medicamentos antiretrovirais (ARVs) (Cassier & Corrêa, 2003). Tais programas industriais apontam alterações nas relações históricas entre os setores nacionais e internacionais da indústria farmacêutica. Embora, para alguns, tal experiência deva ser vista como localizada, gostaria de propor neste artigo que a efetiva implantação dos genéricos no Brasil está fortemente relacionada ao advento da Aids; mais precisamente a uma política bem sucedida, na área da saúde pública, de combate àquela doença.

Ela resulta, em grande parte, da vontade política de governantes e de atores sociais estrategicamente colocados, que souberam empreender, mobilizar, conjugar e explorar positivamente e numa mesma direção uma série de ações e de fatores favoráveis, que serão aqui analisados. A maior parte desses atores atuou no rescaldo do movimento sanitarista brasileiro e segundo uma orientação autonomista, mais precisamente no sentido de contornar e de frear, ao menos em parte, os efeitos do modelo econômico neoliberal; de abrir espaços para a indústria nacional ou de tornar o Brasil menos dependente da lógica capitalista internacional na área de medicamentos2.

A análise aqui desenvolvida baseia-se em um conjunto de entrevistas realizadas com atores que estão ou que estiveram envolvidos com o processo de implantação dos medicamentos genéricos no país e, de forma especial, com a política de enfrentamento da Aids, de produção e de distribuição dos ARVs. Baseia-se também em documentos, artigos de jornais e na bibliografia especializada3.


A indústria e o mercado de medicamentos no Brasil

Com a globalização, a maior parte, senão todos os países do mundo, tornaram-se mais ou menos dependentes do capital e dos investimentos internacionais. Mas, no Brasil, como em outros países da América Latina que se industrializaram mais tardiamente, essa dependência tornou-se estrutural no que concerne à maior parte dos setores industriais e, notadamente, o da produção de fármacos (Bermudez, 1992; Lucchesi, 1991; Cardoso, 1986; Evans, 1982; Cardoso & Falleto, 1982).

De fato, desde a II Guerra Mundial, o crescimento das indústrias dos países centrais, principalmente as norte-americanas, juntamente com o aumento da produção de equipamentos médicos, permitiu às empresas e à cultura médica daquele país espalhar globalmente sua influência (Braga & Silva, 2001). Um fator decisivo para esse crescimento foi a exploração monopolística das inovações farmacêuticas mediante o registro de patentes de invenções, notadamente dos antibióticos. Com altas taxas de rentabilidade, o setor farmacêutico internacional caminhou para a concentração, a oligopolização e, posteriormente, para a diversificação, expandindo-se para outros mercados, como os de produtos alimentícios, químicos, veterinários e cosméticos. E, finalmente, para a formação de grandes conglomerados transnacionais.

Em 1945, o Brasil, com o presidente Vargas, deixou de reconhecer patentes de produtos farmacêuticos4. Valendo-se desse fato e usando o mecanismo de similaridade – registro de produtos novos de substâncias já registradas por outras empresas –, os empresários nacionais foram conseguindo formar suas linhas de medicamentos e superar, em parte, a indisponibilidade de matérias-primas no mercado nacional. Entretanto, a maioria das empresas brasileiras não resistiu às pressões das empresas estrangeiras que, contando com incentivos governamentais para apressar a industrialização do país, intensificaram sua entrada no Brasil. A década de 1950 é caracterizada por um ritmo intenso de compra dos laboratórios nacionais mais importantes por empresas estrangeiras, e pelo início da desnacionalização definitiva da indústria farmacêutica brasileira. Ao final da década de 1980, cerca de 80% do mercado brasileiro de especialidades farmacêuticas era controlado por subsidiárias de empresas multinacionais5.

Ao evitar o investimento na instalação de laboratórios locais para a pesquisa e desenvolvimento (P&D) de novos produtos, chave do processo de acumulação no setor, essas empresas dificultam a evolução tecnológica dos países em que instalam suas filiais. Estas se tornam consumidoras cativas dos fármacos produzidos nas matrizes, situadas nos países do norte, criando, assim, uma situação de perpetuação da dependência tecnológica para paises periféricos ou do sul, como o Brasil (Magalhães et alli, 2003). Além de manterem suas atividades de P&D nos países de origem, essas empresas, apoiadas em amplos recursos de marketing, seduzem os consumidores dos países periféricos a imitarem os hábitos de consumo dos países centrais, ao mesmo tempo em que focalizam sua produção sobre os medicamentos mais rentáveis, deixando a descoberto aqueles destinados às doenças por isso chamadas de doenças negligenciadas, que atingem a população mais pobre.

Sem considerar os medicamentos usados pela medicina popular, fabricados em pequenas empresas de forma quase artesanal (Loyola, 1984), e aqueles industrializados ou de manipulação da medicina alternativa (homeopáticos, fitoterápicos), o mercado de medicamentos industrializados no Brasil é constituído por diferentes tipos de medicamentos, que podem se hierarquizados segundo a complexidade e as diferentes etapas de fabricação; segundo o preço e as possibilidades de acesso.

O medicamento de marca, seja química e/ou terapeuticamente novo, tem seu processo de difusão baseado essencialmente na interação entre o médico e os instrumentos de persuasão dos laboratórios, entre os quais, no Brasil, o representante é o principal. É através dele que o médico recebe informações básicas para formar o conhecimento que o induzirá a receitar o medicamento ao paciente. Um outro tipo de medicamentos de marca são os chamados produtos me too, inovações menores desenvolvidas posteriormente ao medicamento inovador. Do ponto de vista do mercado, podem se tornar concorrentes poderosos, pois são lançados por grandes laboratórios multinacionais com forte poder mercadológico, que utilizam os mesmos instrumentos de difusão e persuasão. Os produtos similares são lançados por laboratórios sem capacidade de inovação no segundo estágio tecnológico da indústria farmacêutica, e buscam fontes alternativas do fármaco sobre o qual é baseado o produto inovador, para lançar um produto que é química e terapeuticamente igual ao inovador. Na verdade, o similar é uma cópia do produto inovador e foi muito usado pela indústria nacional para acompanhar o ritmo de lançamentos dos medicamentos de marca; não são chamados de genéricos porque, para seu registro, não são exigidos testes de bioequivalência e biodisponibilidade. A partir de 2002, essa exigência se tornou a principal característica para que um medicamento seja considerado genérico. Paralelamente, temos, no Brasil, os ditos medicamentos bonificados – geralmente similares – para os quais, pela compra de cada unidade, o laboratório bonifica a farmácia com mais unidades, ou seja, a farmácia paga uma unidade e recebe várias como bonificação. Sua difusão segue outra lógica: não são difundidos junto à classe médica, mas oferecidos diretamente às farmácias (Frenkel, 2001).

O Brasil é considerado o 7° mercado mundial de medicamentos (Frenkel, 2001), com uma taxa elevada de demanda espontânea ou de automedicação (Zackiewicz, 2003; Pepe & Travassos, 1995). Para produtos com difusão consolidada, calcula-se que esta represente em torno de 50% da demanda total pelo medicamento. Os gastos com medicamentos constituem o principal item das despesas de saúde das famílias brasileiras (IBGE, 2002-2003) e ocupam em torno da metade do orçamento de saúde de quem ganha até seis salários mínimos (Medicamentos Genéricos, 2000). Se considerarmos o elevado custo dos produtos de marca, do ponto de vista do consumo, o mercado farmacêutico no Brasil é um mercado espontaneamente restrito, uma vez que a grande massa da população não possui recursos que lhes permita adquirir mesmo os medicamentos essenciais diretamente nas farmácias. Apenas 30% dos brasileiros têm planos de saúde privados (que não cobrem assistência farmacêutica) e 70% da população depende diretamente da atenção pública na área da saúde. Como o país não dispõe de um sistema de reembolso, nem de controle de preços do tipo existente em outros países, a saúde do país é altamente dependente da compra de medicamentos pelo governo, ou seja, do mercado público de medicamentos, estimado hoje em cerca de 40%.

Nesse contexto, é preciso que o Estado negocie com as multinacionais em nome dos interesses nacionais, em um espaço particularmente conflitivo, onde interagem argumentos legais, sociais, políticos, econômicos, tecnológicos e farmacológicos, constantemente invocados em função dos interesses dos diversos atores que nele contracenam: laboratórios, governantes, burocratas, técnicos, médicos, farmacêuticos, parlamentares, entre outros, tornando quase impossível a formulação e, principalmente, a implantação de uma política coerente e eficaz para atender à demanda por medicamentos. Mesmo assim, isso foi tentado, com avanços e retrocessos, em diversos momentos da história recente do país e, naturalmente, em meio a muitos e variados conflitos políticos entre as tendências nacionalistas e internacionalistas dos formuladores e gestores dessas políticas (Lucchesi, 1991).
O Estado Brasileiro e a formulação de uma política de medicamentos

Dentre as principais iniciativas historicamente relevantes de reversão do descontrole reinante no setor, duas merecem destaque por sua importância. A primeira ocorreu com a criação, em 1962, do Grupo Executivo da Indústria Farmacêutica (Geifar), que tinha por objetivo regular as ações das subsidiárias locais de multinacionais e promover o desenvolvimento do setor nacional mediante a formação de um mercado interno forte, a reforma das leis de propriedade intelectual e o investimento em pesquisa químico-farmacêutica6. Essa orientação nacionalista e regulamentadora do Geifar, por contrariar os interesses do capital internacional, foi abandonada após o golpe militar de 1964, sob intensa campanha por parte da indústria farmacêutica, notadamente da Associação Brasileira das Indústrias Farmacêuticas (Abifarma), que representava principalmente os interesses das indústrias estrangeiras7.

A segunda iniciativa, muito mais duradoura, surge seis anos depois, em julho de 1971, durante o governo militar do Presidente Médici, um dos períodos mais duros da ditadura, com a criação da Central de Medicamentos (Ceme), órgão ligado diretamente à Presidência da Republica. Havia, então, duas propostas de orientação para a Ceme. Uma de caráter autonomista, apoiada pelos militares nacionalistas da linha dura que o General Médici representava, propunha investimentos na produção de matérias-primas e em pesquisa para reverter a situação de dependência externa do setor farmacêutico, considerado estratégico em termos de segurança nacional. Outra, apoiada pelas empresas farmacêuticas e, principalmente, pelas estrangeiras, propunha que a Ceme fosse apenas uma central compradora dos medicamentos que elas produziriam a preços mais baixos para o governo. Para os empresários, o governo deveria repassar os recursos para os estados, que comprariam no mercado os medicamentos de que precisassem da indústria privada (Lucchessi, 1991).

No primeiro momento, venceu a primeira proposta, tendo sido promulgado, em 1973, o Plano Diretor de Medicamentos (PDM). Pensava-se ser fundamental, para a operacionalização do PDM, que a Ceme tivesse autonomia e que se transformasse em uma empresa pública, como veio a ocorrer em outros setores estratégicos no país, notadamente nos de siderurgia, energia, telecomunicações, petroquímica e aeronáutica, mas que acabou não ocorrendo na área farmacêutica (Bermudez, 1997). Em 1974, foi oficializada a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), complemento fundamental da atuação da Ceme e do PDM. Se prestigiada, a Rename poderia se transformar em um instrumento básico de prescrição, aquisição e distribuição de medicamentos através da Ceme para os serviços de saúde governamentais. Um amplo mercado de genéricos – o rótulo Ceme – poderia vir a ser criado em função do diferencial de preços e do peso do mercado governamental.

Além de forte campanha de descrédito movida pelos empresários, notadamente através da Abifarma8, a Ceme sofreu várias crises de desabastecimento atribuídas – por esses mesmos empresários – ao sistema de controle direto de preços pela Comissão Interministerial de Preços (CIP), à qual esteve sujeita grande parte da economia brasileira durante os anos 1970 e 1980. O fato é que pressões intra e extra-governamentais para redirecionar os objetivos da Ceme apenas no sentido da distribuição de medicamentos levam ao início de seu desmantelamento, em 1975, durante o governo do General Geisel. Embora tenha sido formalmente extinta apenas em 1997 e recobrado algum fôlego na década de 1980, a Ceme termina por virar uma mera distribuidora de medicamentos, amplamente desprestigiada e desacreditada. Foi desmontada, igualmente, a estratégia de se criar um mercado institucional e combiná-lo com o desenvolvimento das empresas nacionais.

Porque a Ceme não deu certo? Múltiplos e complexos fatores atuaram nesse sentido: pressão das multinacionais, desinteresse e acomodação de grande parte do empresariado nacional, falta de apoio dos médicos, viciados nos medicamentos de marca das multinacionais, e dos farmacêuticos, viciados nos similares das nacionais e nos medicamentos bonificados, falta de investimentos da Ceme em seu marketing e força das marcas tradicionais. Sobretudo, os conflitos no interior do Estado entre burocracia autonomista e tecnoburocracia neoliberal da área econômica, contrária aos incentivos às empresas nacionais, que deveriam, segundo esse grupo, enfrentar o mercado oligopolizado e a concorrência dura e por vezes desleal das multinacionais (Lucchesi, 1991).

Entretanto, durante a década de 1980, principalmente no período da redemocratização, com a perda de poder de alguns atores do regime autoritário, o segmento burocrático autonomista teve mais espaço para atuar, como durante o governo do Presidente Sarney, através de planos, normatizações e incentivos. Embora isolado na Secretaria de Desenvolvimento Industrial, órgão do Ministério da Indústria e do Comércio, esse grupo fez uma nova investida em busca da autonomia, dessa vez abordando a questão dos fármacos através da química fina. Dessa investida, resultaram a Petroquisa, subsidiária da Petrobrás, e pólos que incubaram empresas como a Nortec, a Labogen, que vieram a se tornar produtoras de fármacos e matéria-prima para os laboratórios públicos (Farmanguinhos, 2002).

A história da Ceme, assim como a da Rename, se liga também à história do desenvolvimento dos laboratórios públicos (ou oficiais) de medicamentos. Composto atualmente por dezoito laboratórios vinculados aos órgãos federais e estaduais e às forças armadas, nos diferentes estados da federação, esse conjunto de laboratórios constituiu, desde a década de 1970, um sistema oficial de produção, com a função de suprir as necessidades do setor público com medicamentos a custo e preços inferiores aos do mercado. Não obstante o saldo de duas décadas de funcionamento dos laboratórios oficiais seja considerado bastante negativo (Pinheiro, 1997; Bermudez, 1997), alguns laboratórios conseguiram se manter estruturados e com uma capacidade instalada passível de rapidamente se reorganizar, como ocorreu, entre outros, com Far-Manguinhos, que viria a desempenhar um papel crucial na implementação dos genéricos, no final da década de 1990. Sem dúvida, o funcionamento dessa rede de laboratórios públicos tende a favorecer igualmente a indústria nacional, potencial fornecedora de matérias-primas para eles e para os programas públicos de assistência farmacêutica. Efetivamente, três dos quatro produtores nacionais de matéria-prima para a produção local de medicamentos contra Aids no Brasil nasceram na década de 1980, a partir de programas públicos de subvenção (Cassier & Corrêa, 2003).

Embora a conquista de mercado por parte deste segmento nacional de produtores de fármacos e intermediários não tenha ameaçado nem de longe o predomínio do capital internacional no mercado, e talvez por isso mesmo, a proposta autonomista e de redução da dependência externa com estímulo governamental consolidou-se no I Plano Nacional de Desenvolvimento da Nova República (1985), que chegou a contratar, até 1989, o desenvolvimento de 190 tecnologias de produção com prioridade para os produtos Rename.

Nessas tentativas mais ou menos exitosas de implantar uma política setorial de medicamentos, o papel da burocracia é considerado fundamental. Isso porque, em países dependentes como o Brasil, os papéis burocráticos tornam-se mais independentes das classes sociais (Lucchesi, 1991). Além disso, esta burocracia não é propriamente uma burocracia profissional, ou seja, não é constituída por administradores profissionais, especialmente formados para ocupar uma posição de comando na esfera pública ou no aparelho estatal. Trata-se, na verdade, para usar uma expressão de Cassier, de uma burocracia híbrida, formada por profissionais que se tornaram burocratas: economistas, engenheiros, químicos, médicos, sociólogos, dentre outros, que ocupam posições por vezes estratégicas no interior do Estado. Essas características explicariam, em grande parte, como um setor da burocracia pôde sustentar, ao longo de quase 20 anos, propostas de cunho autonomista.


O Movimento Sanitarista e a Reforma Sanitária

A década de 1980 é marcada também pela entrada em cena, com a redemocratização, de um outro ator cujas ações, por um lado, influenciaram as novas formulações de políticas públicas na área de saúde e, por outro, contribuíram para aprofundar os conflitos entre os interesses nacionais e os das multinacionais. Trata-se do movimento social liderado por médicos sanitaristas e profissionais de saúde, que, de um modo geral, começou a formar-se durante a década de 1970, ainda no período da Ditadura, nos partidos políticos de esquerda e nas instituições cientificas e universitárias. Pautado também por orientações nacionalistas e autonomistas, esse movimento diferia daquele observado em anos anteriores9. O novo movimento sanitarista estava preocupado principalmente com a extensão da cobertura da assistência à saúde, com a transparência das ações e com o controle social através da participação da comunidade nos Conselhos de Saúde, e atuou, sobretudo, através das Conferências Nacionais de Saúde (CNS) realizadas entre 1980 e 1990. Embora tivesse uma orientação marcadamente estatizante, esse movimento não privilegiou em seu início a questão da assistência farmacêutica10. Assim, o tema dos medicamentos aparece gradativamente nos relatórios das CNS de 1986 (oitava), 1992 (nona) e 1996 (décima). Na VIII CNS, propõe-se: o fortalecimento dos laboratórios e das indústrias de equipamento de saúde estatais; estatização de setores estratégicos na área de sangue e hemoderivados; estatização da indústria farmacêutica; proibição da propaganda comercial de medicamentos; controle e fiscalização da qualidade dos insumos de uso setorial e da comercialização dos medicamentos e alimentos através de uma adequada vigilância sanitária. A IX CNS enfatiza a necessidade de o Estado garantir a existência e a gratuidade de insumos e medicamentos que atendam às necessidades básicas da população, associando-as à necessidade de reestruturar e capacitar a Ceme para cumprir as funções previstas quando de sua criação. E, na X CNS, foram promovidas reuniões específicas sobre assistência farmacêutica e política de medicamentos, com críticas reiteradas ao sistema de vigilância sanitária em vigor (Bonfim, 1997).

Esse movimento, conhecido como Reforma Sanitária11, foi responsável por algumas conquistas de extrema importância para o setor da saúde, que se consolidaram com a redemocratização do país. Por influência dos sanitaristas na Assembléia Nacional Constituinte, a saúde foi consagrada na Constituição Federal de 1988 como um direito fundamental: em seus artigos 196 a 200 do capítulo relativo à Ordem Social, foi preconizado que a saúde constitui direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Esse movimento conduziu à criação do Sistema Único de Saúde (SUS), concebido como uma rede nacional de serviços regionalizados, hierarquizados e descentralizados de atenção à saúde (lei orgânica 8.080 de 1990).

Do movimento sanitarista, surgem personagens que terão um papel de grande destaque na formulação da política de medicamentos nos anos 1990 e, em especial, na política de combate à epidemia de Aids. Sob a liderança de médicos ligados a esse movimento, foi criado, em São Paulo, em 1983, o primeiro Centro de Referência e Treinamento para o combate à Aids (CRT) do país, que antecedeu a constituição de um programa nacional de enfrentamento dessa epidemia, cujo modelo de atuação se tornou internacionalmente conhecido por conjugar prevenção, tratamento e distribuição de medicamentos. Não apenas os sanitaristas, mas outros médicos das especialidades ligadas às doenças associadas à Aids – dermatologistas, infectologistas, cancerologistas, principalmente –, que começavam a atender em clínicas particulares doentes e portadores do HIV, também contribuíram de forma decisiva para o espaço que a doença viria a ocupar no Ministério da Saúde (MS).


As primeiras ações do Estado na luta contra a Aids no Brasil
Até meados da década de 1980, para os representantes do MS em Brasília, a Aids não satisfazia critérios epidemiológicos suficientes para determinar a necessidade de intervenção do sistema público de saúde em nível nacional (Teixeira, 1997). Assim, as respostas à Aids se organizaram principalmente nos estados, enfrentando resistências de amplos setores e, notadamente, da própria classe médica, que via a Aids sob uma perspectiva preconceituosa e como um problema de proporções limitadas, que afetava apenas uma pequena minoria da população.

Nas duas principais metrópoles do país – Rio de Janeiro e São Paulo –, o enfrentamento da epidemia assumiu distintas configurações. Mas, em ambas, esses primeiros tempos aparecem, de forma quase unânime na narrativa dos entrevistados, como tempos heróicos, marcados por um forte investimento das pessoas que travaram o que até hoje é considerada uma verdadeira batalha contra a Aids; com muitas perdas de vidas e, como lembra Gerbase em seu depoimento, de pessoas próximas àquelas mais diretamente envolvidas em seu combate. Essa proximidade e, principalmente, o espírito de luta e de missão que caracterizaram o enfrentamento da Aids em seus primórdios, parecem marcar, ainda hoje, a atuação de alguns atores e, de certa forma, ter contribuído para os rumos que o Programa Nacional de DST/Aids (PN DST/Aids) veio a assumir. Todas as entrevistas enfatizam as dificuldades de se prestar assistência aos doentes, a falta de medicamentos e de pessoal para enfrentar uma ameaça pouco conhecida e as estratégias adotadas, geralmente a partir de iniciativas individuais, usando redes de relações já estabelecidas: “É necessário lembrar que, na época, o MS não tinha interferência na questão da assistência. Ele não poderia chegar para o Hospital dos Servidores do Estado, por exemplo, e dizer ‘atenda pacientes’. Aqui, no Rio, quem atendia eram os hospitais universitários. Então, era paciente batendo na porta do hospital, emergência cheia, gente reclamando, chorando, denúncia na imprensa de recusa de pacientes. Esse era o problema central: onde colocar o doente. Em São Paulo, a rede incluía também os hospitais do estado e eles começaram a colocar pacientes de Aids no Emílio Ribas, que não podia recusá-los, pois era o hospital de doenças infecciosas e essa era uma doença infecciosa. Mas a reação foi tão forte contra a presença desses pacientes que eles tiveram que criar o Emílio Ribas II, que depois se transformou no CRT, com um programa bem constituído. (Celso Ramos)”

Essa especificidade da atenção à saúde em São Paulo é corroborada pelo depoimento de Teixeira, um dos principais organizadores do programa de Aids naquele estado: “Em 1978, eu estava clinicando em dermatologia, mas me sentia atraído pelos sanitaristas e me candidatei a um posto na dermatologia sanitária do Instituto de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado, que, naquela época, sonhava ser uma instância crítica do sistema de saúde. Fui encarregado do Programa de Hanseníase no setor de ambulatório e, junto com o pessoal do movimento sanitarista, começamos a mexer no instituto. Essas mexidas, que ocorrem entre 1978 e 1983, tinham como referencial a estratégia geral do movimento sanitarista, com todos os elementos relacionados a direitos dos pacientes, a importância da participação da comunidade, da transparência, da equipe multidisciplinar etc. Eu trabalhei durante quase cinco anos na área de hanseníase e a experiência foi extremamente importante para organizar o programa de Aids, porque era uma doença que se caracterizava historicamente pela vulnerabilidade das classes mais pobres, pela cronicidade, pela cura em percentuais muito pequenos, mas, principalmente, pelo estigma e pela discriminação dos doentes. Em 1983, quando teve início o Programa de Aids, essa nova estrutura já estava totalmente implantada e o trabalho na Secretaria já começava a ser visto como uma carreira de Estado e não como cargo de confiança ou coisa dessa ordem. (Paulo Teixeira)”

Em 1985, quando o MS começou a organizar o PN-DST/Aids, os programas estaduais já haviam sido estabelecidos e estavam em funcionamento não só no Rio e em São Paulo, mas em pelo menos 11 das 27 unidades da federação (Teixeira, 2003). O PN-DST/Aids teve papel fundamental não só na redução da mortalidade por Aids, mas também na liderança, coordenação e formulação de uma política de medicamentos que alterou a relação entre o governo e as multinacionais e tornou possível, mais tarde, a promulgação da lei de genéricos no país.

A coordenadora do PN-DST/Aids, no momento de sua criação, em 1985, e durante muitos anos, foi a bióloga Lair Guerra de Macedo, pessoa muito conhecida e respeitada no mundo da Aids, tida por sua entourage como autoritária, porém competente. Portadora de um respeitável capital político, Lair Guerra é certamente responsável pela dimensão e importância que o PN-DST/Aids veio a assumir – não sem críticas de alguns setores governamentais e do próprio MS. Seu grupo veio a adquirir uma posição hegemônica nos níveis nacional e internacional, posição que seus sucessores, Pedro Chequer e Paulo Teixeira, integrantes de sua equipe, souberam reforçar e preservar. “Lair Guerra é de uma família ilustre de protestantes tradicionais do interior do Piauí. Essa família grande perdeu o pai, mas tinha um esquema segundo o qual, à medida que se chegava a uma determinada idade, cada membro jovem tinha que migrar, porque a cidade não tinha muita coisa acima de escola primária. Então, cada irmão mais velho ia para uma cidade maior e, num determinado momento, ‘adotava’ um irmão mais novo. O irmão mais velho que cuidou da Lair foi o Carlile Guerra de Macedo, diretor da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas). O outro irmão foi Secretário Geral da Previdência; a irmã trabalhava em vigilância sanitária num posto elevado. Embora não sendo uma família de deputados ou senadores, era uma família que tinha coligações políticas importantes. (Ramos)”.

Foi também por conta desse capital que, segundo Maria Leide, então diretora do Programa de Dermatologia Sanitária do MS, Lair Guerra foi convidada para trabalhar com Aids: “Quando eu assumi a direção, em 1986, não tinha ninguém para trabalhar em Aids. Quando me falaram da Lair eu fui procurá-la e disse ‘Olha, Lair, eu estou te chamando porque você teve uma experiência no CDC [Center for Disease Control, dos EUA]. Mas também, e eu vou ser honesta, porque você é irmã do Carlile e a Aids no Brasil não tem recursos e a gente está precisando de recursos para se estruturar’. Ela falou assim, de um jeito engraçado ‘Se você quer saber as minhas relações, eu vou te falar de uma muito mais interessante, que é o meu compadre que trabalha com Aids no CDC. Aí, eu falei que era mais um motivo para ela aceitar. Aí, ela disse que, na casa dela, todos sempre ouviam os irmãos mais velhos e que ela sempre ouvia o Carlile. No dia seguinte, ela chegou no Ministério e me disse ‘Maria Leide, o Carlile falou que você botou nas minhas mãos o trabalho da minha vida!’ (Maria Leide)” Pouco depois, o departamento de Dermatologia Sanitária veio a ser cindido, a parte de doenças sexualmente transmissíveis e HIV ficando sob responsabilidade de Lair Guerra. Nesse momento, foi também recrutado, já por Lair Guerra, o sanitarista Pedro Chequer, então médico da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) na Amazônia, referência importante no tratamento de doenças infecciosas no interior do país.


As Respostas da Sociedade Civil e as ONGs/ Aids

A participação da sociedade civil no combate à Aids é tida como um dos pontos fortes da resposta brasileira à epidemia. Ela compreende tanto a participação, por vezes complexa e contraditória, das Igrejas de diferentes credos, mas notadamente da Igreja Católica, como de associações profissionais e filantrópicas, intelectuais, juristas, jornalistas, entre outras.

A primeira casa de apoio às pessoas com Aids, surgida em 1984, foi a pensão para prostitutos masculinos mantida pelo travesti Brenda Lee, em São Paulo, que deu início às primeiras ações assistencialistas naquela cidade, com apoio financeiro de “um grupo de senhoras da sociedade que fazia atividades, chás e coisas desse tipo, que já trabalhavam com hanseníase e que nos davam algum dinheiro para socorrer as pessoas com Aids. (Teixeira)” Mas, no caso da Aids, é sobretudo com as organizações não-governamentais (ONGs) que o termo “sociedade civil” é correntemente identificado. Em parte porque, enquanto as Igrejas e demais associações se dedicaram principalmente a atividades de assistência aos doentes, as ONG/Aids tiveram também um papel político, como grupo de pressão junto ao Estado e de mobilização da sociedade, ganhando visibilidade como representantes da sociedade civil, em nome de quem atuavam (Galvão, 1997)12.

Como a Aids atingiu primeiramente o grupo de homossexuais masculinos, a exemplo de outros países, os grupos gays estiveram na origem das primeiras reações à epidemia, como o Grupo Gay da Bahia e o Somos, em São Paulo. “Em 1985, uma das primeiras ONGs/Aids do Brasil – o Grupo de Apoio à Prevenção da Aids (Gapa) – foi formada pensando em alguma solidariedade, mas principalmente como um movimento de luta para melhorar as condições de tratamento e proteção contra a doença, desempenhando importante papel como grupo de pressão e colaboração junto à Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. (Teixeira)” Outra importante ONG/Aids desse período, que congregava uma diversa gama de profissionais e líderes comunitários, é a Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (Abia), fundada no Rio de Janeiro, em 1986. A Abia, contrariamente ao Gapa, rejeitava conscientemente qualquer papel direto na proteção e tratamento de pessoas com HIV/Aids, o que considerava obrigação do Estado, concentrando sua atenção na critica às políticas (ou à inexistência de políticas) de governo nesta área (Parker, 2003). “Eles tinham horror da experiência da Brenda Lee, que eles diziam que era caridade e que jamais se envolveriam com isso. Tanto que, até o final dos anos 1980, havia dois grupos de ONGs: as que eles chamavam de politizadas e as ONGs que maldosamente eles chamavam de caridade e coisas desse tipo. (Teixeira)”

Outro grupo importante formado no Rio de Janeiro foi o Pela Vidda. Ele deu início ao movimento de ações judiciais em defesa dos direitos civis (relacionados à moradia, benefícios, assistência etc.) de pessoas com Aids. Segundo depoimento de Miriam Ventura, advogada do Pela Vidda, que, em 1989, fundou a primeira assessoria jurídica para atender especificamente a demandas de Aids, “a primeira ação pedia a abertura de um inquérito para investigar e fechar os bancos de sangue que estavam contaminando muita gente, especialmente os hemofílicos. Depois, começamos a pedir indenização para os hemofílicos. Nessa época, nós tínhamos uma situação em que os hospitais particulares não atendiam pessoas com HIV e em que todos os infectologistas estavam no serviço público. Então, nós tínhamos que desobstruir a assistência médica, que era constitucionalmente obrigatória. Por exemplo: vai ter uma audiência no tribunal sobre determinado assunto; eram dezenas de pessoas que iam até lá, para mostrar que se tratava de uma causa de interesse público, que era uma questão de saúde pública e não restrita a grupos de risco. E o Judiciário se pronunciava: tem de atender, tem que dar medicamento, os planos de saúde tem que incluir. Não tinha conversa.

Finalmente, cabe mencionar a mídia que, no nível da sociedade civil, teve grande importância no enfrentamento da Aids (Herzlich & Pierret, 1988). Ao contrário das doenças mais comuns, que atingem grande parte da população brasileira, muitos portadores do HIV/Aids eram pessoas de classe média e alta, artistas, costureiros, cabeleireiros e outras pessoas com acesso direto ou capazes de despertar o interesse dos meios de comunicação de massa – rádio, televisão, jornais e revistas –, o que contribuiu enormemente para tornar a doença conhecida (Loyola, 1994) e para divulgar as ações das ONGs e as decisões favoráveis aos portadores de HIV/Aids.


Os anos 90: o neoliberalismo e a política de medicamentos genéricos

A década de 1990 é marcada por acontecimentos e iniciativas de caráter econômico que afetaram profundamente a área de medicamentos. Logo após assumir o governo, em 1990, o presidente Fernando Collor promove uma ampla e praticamente irrestrita abertura da economia, inaugurando um período extremamente favorável às empresas multinacionais. Até esse momento, com o intuito de proteger a indústria brasileira, se um produto era fabricado no país, ele não poderia ser importado, salvo se houvesse uma demanda maior do que a oferta interna ou se o preço do medicamento nacional atingisse um valor exageradamente alto. O governo Collor mudou as regras, permitindo a importação de forma indiscriminada, o que teve efeitos nocivos sobre os setores farmacêutico e farmoquímico nacional. Os preços dos medicamentos, sujeitos até então a regimes de controle direto pelo governo federal, foram gradualmente liberados, tornando-se inteiramente livres a partir de maio de 1992, ao que se seguiu um forte aumento dos preços praticados pela indústria13.

Na Aids, a então já poderosa coordenação do PN-DST/Aids perde grande parte de seus funcionários e os quadros burocráticos oriundos do movimento sanitarista. Mas é nesse período, especialmente polêmico e tido por muitos atores como um retrocesso no combate à epidemia, que tem início a compra para distribuição gratuita de AZT, que já ocorria em São Paulo, desde 1991, em escala nacional. “O objetivo era forçar a notificação e o controle da doença, pois já era visível naquela época que a Aids tinha características endêmicas e universais, isto é, passaria dos homo para os heterossexuais e dos homens para as mulheres e crianças. (Eduardo Côrtes)”

Com a queda de Collor, após seu impeachment, em setembro de 1992, Lair Guerra e sua equipe retornam ao PN-DST/Aids e inauguram um novo tipo de relação com as ONGs, passando de uma atitude de total independência para uma que procurava direcionar o poder de pressão e de mobilização dessas organizações em favor de suas políticas. As ONGs/Aids, por sua vez, de uma oposição quase radical ao PN-DST/Aids, durante os anos 1980 e início dos 1990, passaram a assumir, após 1992, uma posição ao mesmo tempo crítica e de colaboração. Voltaram a integrar a recriada Comissão Nacional de Aids e a participar como consultores do projeto de financiamento de ações contra a Aids do Banco Mundial, através do qual o MS passou a fornecer recursos para os projetos das ONGs. “A participação das ONGs era uma exigência do próprio Banco, que pensava contar com a presença das grandes ONGs internacionais apoiadas pelos EUA. Mas nós conseguimos que o Banco aceitasse a participação das ONG brasileiras na redação do componente de ONG do projeto. (Teixeira)“

Esses recursos do Banco Mundial tornaram mais efetivas as ações das ONGs/Aids em diferentes esferas e estimularam uma intensa multiplicação deste tipo de organização. Muitas foram formadas com quase nenhuma função a não ser a de competir pelo financiamento do projeto do Banco Mundial14. Mais ainda, na opinião de alguns ativistas e analistas, a ênfase quase exclusiva em projetos tendeu a limitar e mesmo esvaziar a ação política, que marcou a atuação das primeiras ONGs/Aids (Galvão, 1997, 2000; Parker, 2003). Por outro lado, as ações visando à atenção médica e à distribuição de medicamentos, vistas como onerosas e pouco produtivas, não eram consideradas prioritárias para o Banco Mundial15. Grande parte do financiamento era destinada a atividades de prevenção, como confirmado em vários depoimentos, o que explica, em parte, o distanciamento das ONGs/Aids dos primeiros embates travados pelo governo brasileiro com os laboratórios multinacionais para garantir a distribuição de ARVs.

De qualquer forma, a compra para distribuição gratuita de medicamentos pelo MS havia se tornado irreversível. Assim como os custos do PN-DST/Aids, que, além de conviver com o crescimento da demanda, se viu obrigado a enfrentar novas pressões sobre os preços dos medicamentos, que, com a entrada em vigor da nova lei de patentes, e antes de o mercado poder contar com os genéricos brasileiros e indianos, se tornaram excessivamente elevados.



A lei de patentes e a lei Sarney: entraves e soluções na distribuição de ARVs



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