2 morte cerebral



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MORTE CEREBRAL

Definição: É a ausência total e irreversível da função da córtex e do tronco cerebral.


        A avaliação de morte cerebral está normatizada pela Resolução 1.346 do Conselho Federal de medicina de 08 de agosto de 1991

HISTÓRICO: Em 1959, Mollaret e Goulon descreveram dois pacientes com lesão cerebral difusa que foram mantidos em assistência ventilatória, ambos encontravam-se apnéicos, flácidos e totalmente irresponsivos, quadro denominado de Coma de passé, estes pacientes evoluíram com instabilidade hemodinâmica progressiva e parada cardíaca.


        Werthemeir e Jouvet em 1959 foram os primeiros autores a propor a definição de morte cerebral utilizando critérios clínicos e laboratoriais.
        Após esta descrição inicial vários outros autores relataram pacientes semelhantes e que mesmo recebendo cuidado intensivo evoluíram para a morte. Em 1968 um grupo de médicos em Harvard publicou o primeiro protocolo para constatação de morte cerebral e doação de órgãos em pacientes com lesão cerebral irreversível, num trabalho intitulado "Definição do Coma Irreversível" publicado no Journal of the American Medical Association em 05 de agosto. O Comitê de Harvard concebia que o tema de morte encefálica era mais do que um problema médico, constituía um dilema "moral, ético e religioso".
        O primeiro protocolo de morte encefálica empregado no Brasil foi aprovado pelo Conselho Regional do Rio Grande do Sul em 1987. Os dilemas éticos e a necessidade de doadores para transplantes motivaram a Resolução n° 1346/91 de 08 de agosto de 1991 do Conselho Federal de Medicina estabelecendo os critérios a serem adotados nos Hospitais Brasileiros.. Adequando-se aos novos conhecimentos científicos e a Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, O Conselho Federal de Medicina emitiu uma nova Resolução, publicada no Diário Oficial das União em 21 de agosto de 1997, pág. 18.227,

 

 



Resolução 1.480/97

O Conselho Federal de Medicina no uso das atribuições que lhe confere a lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n° 44.045, de 19 de julho de 1958 e

CONSIDERANDO que a lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos , tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3o que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica;
CONSIDERANDO que a para total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial;
CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica;
CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação e interrupção do emprego desses recursos;
CONSIDERANDO a necessidade de se adotar critérios para constatar de modo indiscutível a ocorrência de morte;
CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 07 dias e prematuros;

RESOLVE :


Art. 1o A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias.
Art. 2o Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta resolução
        Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.
Art. 3o A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.
Art. 4o Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.
Art. 5o Os intervalos mínimos entre duas avaliações clínicas para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme o abaixo especificado
            a) de 7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
            b) de 2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
            c) de 1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
            c) acima de 2 anos 6 horas
Art. 6o Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
            a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,
            b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,
            c) ausência de perfusão sangüínea cerebral
Art. 7o Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado:   
            a) acima de 2 anos – um dos exames citados no Art.6o alíneas "a", "b" e "c
            b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6o alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro
            c) de 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalograma com intervalo de 24 horas entre um e outro.
            d) de 7 dias a 2 meses incompletos – 2 eletroencefalograma com intervalo de 48 horas entre um e outro.
Art. 8o O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico de morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente.
Art. 9o Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Capitação e Distribuição Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado
Art. 10o Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a Resolução CFM 1.346/91.

Fisiopatologia da Morte: Cerebral Com a morte cerebral ocorrem diversas modificações no meio interno, sendo as mais importantes:

# Hemodinâmicas e Eletrocardiografia:
            Na fase inicial de agressão cerebral ocorre uma elevação da pressão intracraniana, com conseqüente elevação da pressão arterial sistêmica e bradicardia, podendo ocorrer parada sinusal e dissociação atrio-ventricular. Em virtude do progressivo aumento da pressão intracraniana, a pressão do átrio esquerdo, a pressão capilar pulmonar e a resistência vascular periférica se elevam., podendo ocorrer hipertensão arterial extrema. O fluxo sangüíneo para aorta sofre importante redução, possivelmente secundário, a falência cardíaca aguda, decorrente da resistência sistêmica acentuadamente aumentada.
            O sangue é redistribuído para circulação pulmonar, podendo produzir quebra da barreira alveolo-capilar e surgimento de edema agudo de pulmão não hidrostático. O ECG pode mostrar taquicardias supraventriculares e ectopias ventriculares e sinais isquêmicos, decorrentes do espasmo coronariano secundário aos altos níveis circulantes de catecolaminas.
            Após a destruição da ponte e das estruturas vasomotoras existe uma queda abrupta da pressão arterial, da pressão capilar pulmonar e da resistência vascular periférica, quadro semelhante a uma secção medular alta. A hipotensão tende a ser agravada pela queda do volume intravascular, secundário a vários mecanismos: diabetes insipidus central, hemorragias, uso de diuréticos e hiperglicemia. Nesta fase o débito cardíaco e a pressão arterial podem ser mantidos artificialmente por infusão de líquidos e drogas vasoativas.
           

# Modificações hormonais


            Na morte cerebral ocorrem alterações hormonais, possivelmente secundárias a destruição do eixo hipotálamo-hipófise.
            Os níveis dos hormônios tireoidianos estão diminuídos: T4, T3, T3 reverso e TSH. A diminuição dos hormônios tireoidianos pode ser a causa de desenvolvimento da falência de múltiplos órgãos e sistemas.
            O infarto da neurohipófise está relacionado com a queda dos níveis do ADH (hormônio anti-diurético) e desenvolvimento de diabetes insipidus central, que tem sua exteriorização mascarada pela falência renal. A deficiência do ADH diminui o tônus vasomotor e agrava a hipotermia. Os níveis de cortisol e insulina circulantes sofrem redução. A queda da insulina produz uma síndrome caracterizada por hiperglicemia severa.

# Regulação térmica


            Alterações de temperatura corporal podem ocorrer quando as estruturas hipotalâmicas e mesencefálicas são destruídas. A compressão mesencefálica produz hipertermia e a destruição cerebral acarreta o aparecimento de hipotermia com completa poiquilotermia, podendo a temperatura situar-se tipicamente entre 31,5 a 34 °C. A hipotermia pode agravar as funções cardíaca, renal e hepática.
            Presença de hipertermia em pacientes com morte cerebral é indicativo de processo infeccioso.

# Alterações Hidroeletrolíticas e acido-básicas     


            Diversos distúrbios hidroeletrolíticos são encontrados em pacientes com morte cerebral em suporte de vida: Hipocalemia (mais freqüente), Hipernatremia, Hipercalemia, Hipomagnesemia (raro) e Hipofosfatemia (raro)
            O distúrbio acido-básico mais freqüentemente encontrado é a acidose metabólica, com níveis de lactato sangüíneo invariavelmente elevado. A acidose láctica pode ser decorrente da redução do débito cardíaco, da hipotermia, da hipovolemia ou da alcalose respiratória ou até da queda do T3.

CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DA MORTE:
       
INTERRUPÇÃO IRREVERSÍVEL DAS FUNÇÕES CIRCULATÓRIA E RESPIRATÓRIA:  Critério cardio-pulmonar
        INTERRUPÇÃO IRREVERSÍVEL DE TODAS AS FUNÇÕES DO CÉREBRO, INCLUSIVE TRONCO CEREBRAL: Critério cerebral

# PRÉ-REQUISITOS PARA AVALIAÇÃO DE MORTE CEREBRAL:



  • Coma profundo

  • Apnéia ( Uso de ventilação mecânica)

  • Lesão cerebral estrutural irreversível

  • Afastar causas de depressão do tronco cerebral: Drogas depressoras (álcool, anestésicos, barbitúricos, benzodiazepínicos, meprobamato, metaqualona), Bloqueadores musculares ou aminoglicosídeos, Depressões fisiológicas com hipotermia (T<32° C) e Miastenia gravis

  • Pacientes em choque devem ser estabilizados antes da avaliação

  • Se houver intoxicação exógena a morte não pode ser declarada antes que o intoxicante seja metabolizado ou que a circulação intracraniana seja testada

  • Idade superior a 07 dias e ausência de prematuridade

# CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA DETERMINAÇÃO DA PARADA IRREVERSÍVEL DA FUNÇÃO CEREBRAL:

  • Coma aperceptivo com arreatividade inespecífica, dolorosa e vegetativa, de causa definida

  • Ausência dos reflexos: corneano, oculoencefálico, oculo-vestibular, vômito, deglutição e tosse

  • Prova de Apnéia positiva

1. Avaliação cerebral: Paciente não deverá apresentar movimentos espontâneos ou resposta aos estímulos dolorosos, inclusive postura de decorticação e descerebração.
        Podem ocorrer movimentos de membros superiores por liberação do neurônio motor periférico, conhecido como sinal de Lazarus, porém não poderão existir movimentos abdominais e de membros inferiores.

2. Avaliação do tronco cerebral: É investigado pelo teste de apnéia e reflexos cefálicos.



  • Reflexos cefálicos:

  1. As pupilas deverão ser fixas e sem reação a luz, não há necessidade de midriase. Antes da avaliação pesquisar condições mórbidas prévias, que possam produzir midríase e uso de atropina que influenciam a reação a luz e o diâmetro das pupilas.

  2. Ausência bilateral do reflexo corneano.

  3. Ausência de movimentação ocular a movimentação da cabeça (reflexo oculo-cefálico ou manobra da boneca).

  4. Ausência do reflexo oculo-vestibular. Evitar a pesquisa nos pacientes com lesão de membrana timpânica ou rolha de cerumem.

  5. Ausência de reflexos de deglutição, tosse, Vômitos.





  • Teste de Apnéia:Deverá seguir a seguinte orientação:

  • Ventilar paciente com O2 a 100% por 10 minutos

  • Descontinuar a ventilação e manter a paciente com cateter com fluxo de 6 l/min (ventilação de difusão)

  • Observar o paciente por 10 minutos ou até que a PCO2 se eleva para 60 mmHg, valor adequado para estimular o centro respiratório.

  • Em pacientes com morte cerebral não deve ser constatado movimentos respiratórios.

# EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO DE MORTE CEREBRAL:

  • ANGIOGRAFIA CEREBRAL - Pouco utilizado, pelas dificuldades técnicas para sua realização na unidade de terapia intensiva. Exame positivo na ausência total da circulação intracraniana ou interrupção da circulação ao nível do polígono de Willis, com enchimento do sistema da carótida externa



  • ELETROENCEFALOGRAMA - Embora muito utilizado a presença de um EEG isoelétrico pode não indicar morte cerebral, por avaliar unicamente a córtex não avaliando o tronco cerebral. O Conselho Federal de Medicina aconselha a realização obrigatória o EEG como um dos exames complementares do diagnóstico de morte cerebral.

Embora inicialmente tenha sido considerado indispensável em Harvard, na atualidade vários protocolos o coloca como dispensável ou desnecessário. Parra que o EEG possa ser usado na avaliação da morte cerebral, deverão ser obedecidos os seguintes parâmetros:

  • Mínimo de 08 eletrodos de escalpe e eletrodos de referência nas orelhas

  • Testar integridade do sistema pela criação deliberada de artefatos

  • Registro com eletrocardiógrafo ou eletrodos no dorso da mão direita parra detectar respostas extra cerebrais

  • Testes para reatividade da dor, ruídos, luz

  • Técnico qualificado

  • Repetição do exame em caso de dúvidas



  • CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA



  • DOPPLER TRANSCRANIANO

  • MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-CRANIANA

  • TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADFA COM XENÔNIO

  • TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE FOTON ÚNICO

  • TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÓNS

  • EXTRAÇÃO CEREBRAL DE OXIGÊNIO

  • POTENCIAIS EVOCADOS - Tem como vantagem não serem afetados por drogas, mesmo anestésicos e avaliarem o tronco cerebral e as vias cortinais. São pesquisados potenciais evocados: Auditivos, Somato-sensitivos e Visuais.

        A repetição do exame deverá obedecer a orientação da Resolução 1.480/97 , sendo realizado no HC da UFPE pelo Intensivista e Neurologista.
        Após a constatação da parada total e irreversível da função cerebral do paciente, imediatamente o fato deverá ser comunicado aos seus responsáveis legais, antes de se adotar qualquer medida adicional
        A Finalidade dos Protocolos ou Critérios para constatação da morte cerebral visa impedir que outras condições sejam interpretadas como morte, principalmente a Síndrome do homem encarcerado dentro de si mesmo, causada por lesão do tronco cerebral, porém com córtex relativamente integra. Outra finalidade é impedir a banalização do diagnóstico e coibir condutas não éticas, principalmente no referente aos transplantes

 

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